واکنش منفی به درمان

 واکنش منفی به درمان

برداشتی آزاد ازسخنرانی استاد رحیمی دانش [1]در سمپوزیوم آنسوی اصل لذّت. (اردیبهشت 1400)

افسانه روبراهان. کاندیدای روان درمانی تحلیلی.

"پیروزی بر مقاومت بخشی از کار ماست که بیشترین زحمت را به خود اختصاص می‌دهد." )تکنیک روانکاوی. زیگموند فروید[2](

طبق مشاهدات، برخی از دوره‌های درمانی به طور ناگهانی قطع می‌شوند یا بعضی از درمانها ادامه پیدا می‌کنند اما در مورد پایان درمان و یا پیشرفت درمان هیچ صحبتی نمی‌شود. گاهی اوقات با اینکه مراجع به طور منظم درجلسات شرکت می‌کند اما هیچ نوع پیشرفتی در درمان دیده نمی‌شود و این یکی از موضوعاتی است که تحت عنوان واکنش منفی در درمان به آن می‌پردازیم.

کارل آبراهام[3] در سال 1919 نوعی از مقاومت نوروتیک را در روانکاوی توضیح داد. فروید هم در کتاب ایگو و اید (1923) به این موضوع پرداخت. آبراهام اولین فردی بود که یک سری از این مقاومت‌های غیرقابل کارکردن با آنها را ملاحظه کرد.

سوال مهمّی که در اینجا مطرح می شود، این است که آیا همه‌ی کسانی که درباره‌ی واکنش منفی درمانی صحبت می‌کنند تصویر واحدی از این مفهوم دارند یا تصاویر مختلفی می‌تواند وجود داشته باشد؟ دیگر اینکه صحبت هایی که در این مورد شده است چقدر می‌تواند در کار کلینیک به ما کمک کند؟

پروسه‌ی درمان ملاقاتی است بین دو انسان. درمانجو و درمانگر. هدف درمان پیدا کردن آگاهی در مورد چیزهای ناآشنا و غیرقابل فهم است. از این رو پروسه‌ی درمان جدّی و پر زحمت است. درمانجو ممکن است تمایل زیادی برای پرداختن به موضوعاتش داشته باشد ولی این این پروسه می‌تواند حاوی نیروهای متضادّی نیز باشد. در یک سو می‌تواند نیروهایی وجود داشته باشد که مایل است تکامل یابد و تغییراتی به وجود آورد. اما از یک سو با نیروهایی محافظه‌گرایانه مواجه هست که می‌خواهند همه چیز مانند گذشته باقی بماند.

سیستمهای دفاعی مأموریت محافظت از روان و پرهیز از دردهای روانی را برعهده دارند و لازم است که به حیات خود ادامه دهند. هدف درمان، برداشتن پرده‌ها، سایه‌ها، نقاب‌ها، مخفی شده‌ها و رسیدن به احساسات متضادّی است که توسط مکانیسم‌های دفاعی از رسیدن به آن پرهیز می‌کنند. از این رو درمان پروسه‌ی پررنجی است و این پرهیز خود را به صورت مقاومت نشان می‌دهد.

وقتی به واکنش منفی در درمان برخورد کردم فاکتور غم انگیزی در مورد برخی از مراجعین با مشکلات نارسیستیک[4] و رشک[5] قوی توجه من را به خود جلب کرد. فروید اعتقاد جدّی داشت که کار کردن با این نوع مراجعین در روانکاوی غیرممکن است و حتی بعضی از پیروان فروید بر این اعتقاد بودند که مراجعین با ساختارهای روانپریش[6] و یا مرزی[7] کیس های مناسبی برای روانکاوی و درمان نیستند.کارل آبراهام از یک مقاومت غیرعادی و محکم حرف می‌زد و آن را خطری جدی در پیشرفت درمان می‌دید.

 فروید در مقاله‌ی ایگو و اید، بدون اشاره به مقاله‌ی آبراهام، به واکنش منفی در درمان می‌پردازد. درحالی‌که آبراهام قبلا به این مقوله پرداخته بود.

کارل آبراهام:

آبراهام با سایکوتیک و نارسیسیم کار می‌کرد. اوشاهد نارسیسیم عریان نزد این بیماران بود. این افراد به شیوه‌های دشمنانه با درمانگر برخورد می‌کردند و در نزد این افراد برخورد نارسیستیک و کم ارزش کردن درمان دیده می‌شد. این افراد سعی می‌کردند جایگاه خود را پایدار نگه دارند و تغییری در آن به وجود نیاورند. مقوله‌ی رشک نزد این مراجعه‌کننده‌ها بسیار چشمگیر بود و به این وسیله نارسیسیم و اگرشن با هم پیوند برقرار می‌کردند.

[روزنفیلد[8] در 1971 نوشت: "جالب است که آبراهام هیچ گونه نتایج حاصل از تئوری غریزه مرگ و زندگی فروید را به این موضوع ربط نداد."]

 آبراهام می نویسد: "روان‌کاوی با این افراد طولانی و بدون نتیجه می‌باشد و در هیچ نمونه‌ای درمان باعث بهبودی نوروز نمی‌شود." او می‌گوید واکنش منفی در درمان به صورت زیر خود را نشان می‌دهد:

- ناتوانی مزمن، و نه موقت، در مورد تداعی آزاد.

 - این درمانجویان فقط بیان مسائل مثبت در مورد خودشان را قبول دارند.

 - بسیار حساس هستند و به آسانی دلخور می‌شوند.

 - هیچ مطلب جدیدی به جز آنچه خودشان می‌دانند و در مورد خودشان بیان کرده‌اند را نمی‌پذیرند.

 - انتقال مثبت شکل نمی‌گیرد و با روانکاو رقابت می‌کنند.

- ادعا می‌کنند خودشان بهتر از درمانگر می‌توانند به خودشان کمک کنند.

 - در زیر ماسک ادب و مهربانی، بیماری بدجنس و متکبر مخفی شده است.

 آبراهام این گرایشات را به همه توانی مقعدی ربط می‌دهد. .این افراد یک ماسک به ظاهر همکاری بر چهره دارند و این نوعی مقاومت است که با بیمارانی که از انتقال منفی استفاده می‌کنند، تفاوت دارد.

آبراهام معتقد است این بیماران چشم های خود را درباره‌ی هدف بهبودی کاملا بسته‌اند. فروید می‌گوید هیچ شکی نیست که این افراد از سلامتی می‌ترسند و تمایلی به بهبودی ندارند و نیاز به مریض بودن در آنها غالب است. فروید در 1925 در مسئله‌ی اقتصادی مازوخیسم تغییراتی در نظراتش به وجود آورد. در ابتدا فروید مازوخیسم را به عنوان مقوله‌ای ثانویه به سادیسم دید. اما بعدها فروید مازوخیسم اولیه را در نظر می‌گیرد و در این جاست که ما دیگر" آنسوی اصل لذّت" هستیم. ایگوی مازوخیستی به دنبال لذّت نیست بلکه به دنبال تنبیه، همکاری با ایگوی سادیستیک را ادامه می‌دهد و منجر به واکنش منفی به درمان می‌شود.

ریویر[9]:

ریویر متن‌های فروید را مجددا با توجّه ویژه‌ای خواند. ریویر می‌‌گوید، فروید هرگز نگفته بود که درمان افراد نارسیستیک مطلقا امکان پذیرنیست بلکه بیان کرده است که موانع سختی در این مسیر وجود دارد. او اشاره می‌کند که نظرات فروید در مورد کار روانکاوی از زاویه‌ی واکنش منفی به درمان بسیار عمومی است و قابل انتقال به تمام مراجعینی که از روانکاوی تاثیر زیادی نمی‌گیرند، می‌باشد.

ریویر علاقه‌ی زیادی به فرمول بندیهای کلاین[10]به خصوص در مورد وضعیت افسردگی[11] پیدا کرده بود. وی بر این باور بود که وقتی مقاومت نارسیستیک به صورت واضح بیان شود در آن صورت مقاومت به شکل سازمان یافته در سیستم دفاعی شکل می‌گیرد که هدف آن دور نگه داشتن اضطراب افسرده وار[12]می باشد که سیستم دفاعی ویژه‌ی خودش را دارد و به صورت واکنش مانیک[13] خود را نمایان می‌کند. گرایش اصلی در واکنش مانیک به شکل همه توانی[14] و انکار[15] عقلانی سازی[16] بروز می‌کند. تحقیرو بی ارزش کردن یکی از گرایشهای بارز مراجعان در این عرصه می باشد و اغلب به خاطر پرهیز از اضطرابِ لحظه‌ای، سعی در کنترل ابژه دارند.

 ریویر رابطه‌ی واکنش منفی به درمان با دفاع مانیک را از قرار زیر می‌داند: این که بیمار به سلامت دست نیابد بخشی از دفاع وی است این دفاع به صورت انتقال منفی در مورد درمانگر فرموله می‌شود اما در عمل یک نیاز اجباری است که وضعیت موجود را بی‌حرکت و تحت کنترل قراردهد. تمام ابژه های قابل عشق ورزیدن کشته و فنا شده اند. چیزی به جز احساس فنا شدن وجود ندارد. احساس تنهایی مطلق می‌کنند. گویا هیچ یاری رسانی وجود ندارد. عشق فنا شده است .دنیا تهی است.

این افراد دارای ابژه های درونی ضربه‌پذیر و از بین‌رفته می‌باشند و همین امر باعث می‌شود که دارای تمایل قوی برای نیاز به پر شدن از زندگی دارند. این افراد در عمق خود به خاطر صدمات و خرابکاری‌هایی که به وجود آمده است احساس گناه ناآگاهانه را دارا می‌باشند. اگر روانکاو موفق به باز کردن دفاع مانیک بدون تعبیر انتقال مخفی شود و به بیمار کمک کند با انتقال مثبت خود در تماس باشد در آن صورت بیمار می‌تواند از طریق عشق به ابژه‌ی درونی که در پشت گناه مخفی شده است خود را باز یابد. اما اگر درمانگر فقط به محتوای خشمانه متریال بیمار بپردازد، در آن صورت بدون شک هیچ وضعیتی بهبود نخواهد یافت.

ملانی‌کلاین :

کلاین معتقد است رشک اولیه در وضعیت انتقال ایجاد می‌شود. بیمار رشک دار تمایلات زیادی به عدم پیشرفت درمان توسط روانکاو از خود نشان می‌دهد. اگر به این فکر بپردازد که کمک های روانکاو ارزش ندارد در آن صورت قادر نخواهد بود روانکاو را به عنوان ابژه‌ی خوب و مثبت درونی کند و قادر نخواهد بود که تعبیرات وی را باور داشته باشد. در نزد بعضی از بیماران که ازمیزان کمتری از رشک رنج می‌برند می‌توان باور وحق‌شناسی و سپاسگزاری به خاطر هدیه‌ای که از درمانگر دریافت کرده‌اند را مشاهده کرد. اما این افراد بسیار محدود هستند. بیمار حسود به خاطر احساسات گناه آمیزی که دارد تلاش می‌کند کمک‌های درمانگر را بی‌ارزش کند.

 این دیدگاه جایگاه مثبتی در جامعه‌ی روانکاوی به خصوص آمریکای شمالی پیدا نکرد. در دهه‌ی 50 موجی از گرایشات خوش‌بینانه به درمان وجود داشت. این گرایشات به شدّت قوی بود تا جایی که گروهی فروید را بدبین می‌نامیدند و لذا مفهومی مانند رشک مخرّبانه برایشان غیرقابل تصور بود. در این دوران حتی قبول معانی مانند غریزه مرگ فروید نیز برای این گرایشات جوان و خوش بینانه مشکل بود. دیدگاه کلاین نیز از طرف گرایش خوش‌بینانه مورد حمله قرار می‌گرفت.

رزنفیلد:

 دیدگاه رزنفیلد ادامه نظرات اساتید قبلی است. وی در1971بیان کرد که وقتی فروید تئوری دوگانه‌ی خود را در مورد غریزه مرگ و زندگی بیان کرد، حیطه‌ی تکاملی جدیدی در عرصه‌ی روانکاوی ایجاد شد که به نوبه خود فهم ما را درمورد بخش خشونت‌آمیز روان انسان عمیق‌تر کرد .غریزه مرگ و زندگی به هم متصل و کمابیش در هم آمیخته هستند و فیوژن دارند. او علاقه‌ی زیادی به مشکلات نارسیستیک داشت و بر این باور بود که یک تجزیه[17]در ایگوی این افراد به وجود می‌آید و از یک طرف همه‌توانی نارسیستیک و از طرف دیگر وابستگی کودکانه درآنها وجود دارد. درمانگر در اتاق درمان تلاش می‌کند با بخش های کودکانه و تکامل نیافته مراجع تماس برقرار کند. بخشی که توانایی همکاری و حس وابستگی دارد و تلاش می‌کند حملات سلف نارسیستیک، که هدفش روانکاو و خودِ سلف است را مدیریت کند.

رزنفیلد می گوید در نزد بیماران نارسیستیک تکانه‌های جنسی و مخربانه درکنار یکدیگر وجود دارند. ولی درجه‌ی خشونت و تکانه‌های مخرب می‌تواند متفاوت باشد اما اگر تکانه های جنسی در این پروسه‌ها حاکم شود، بعد این خطر به وجود می‌آید که تکانه‌های مخرب بیدار شوند چون آنها قادر مطلق و صاحب ایده‌ی آرمانی سازی سلف هستند و به این خاطر تماس با ابژه به خطر می‌افتد. در اینجا است که به بیمار احساس رشک دست می‌دهد مثلا اگر روانکاو به صورت انسان با ارزشی حس شود اما زوایای مخرب‌آمیز حاکم باشد حسادت به صورت خشونت شروع به رشد می‌کند. در اینجا است که تکانه های خود آزاری نیز می‌توانند رشد کنند. مراجع حاضر است بمیرد و از بین برود اما احساس وابستگی نکند.

لودویک ایگرا[18] :

ایگرا در1988 در کتابی در مورد مرگ و زندگی به صورت جدی به مقوله‌ی واکنش منفی به درمان می‌پردازد. وی با فروید توافق ندارد. به خصوص در شیوه‌ی تقسیم بندی بیمارانی که از این مشکل رنج می‌برند. وی بیشتر به بیمارانی که آبراهام مورد پژوهش قرار داده بود کنجکاوی نشان داد. آبراهام بیشتر با بیماران دارای نابهنجاری شخصیت نارسیستیک کار می‌کرد و این که معمولا این گروه از بیماران مایلند در پروسه‌ی درمان موانع به وجود بیاورند و از واکنش منفی در درمان استفاده کنند. به نظر وی افرادی که در درجه اول تکامل قراردارند یا به سطح تکامل اولیه واپس‌روی[19] کرده‌اند موضوع بحث می‌باشند. داینامیک درونی این افراد مملو از حسادت، اضطراب نابودی، آرمانی سازی، بی ارزش کردن ابژه‌ها می‌باشد. ایگرا  مراجعینی که واکنش منفی در درمان نشان می‌دهند را به دو دسته تقسیم کرد.آنهایی‌که ویژگیهای معینی دارند (particular patient) آنهایی‌که ویژگیهای همگانی دارند. (global patient) گروه اول دارای ویژگیهایی هستند که به تضادهای درونی مربوط می‌شود. مبارزه بیمار که تحت نام واکنش منفی بیان شود مبارزه برای زنده ماندن است.

 در مورد برداشت از واکنش منفی به درمان نظرات مختلفی وجود دارد و توجه به نظرات مختلف می‌تواند به ما کمک کند که درحقیقت اختلاف اصلی بین نظرات فروید و دیگران را ملاحظه کنیم و می‌دانیم که فروید مدت‌ها با بیمارانی که نابهنجاری‌های شخصیتی بزرگ داشتند کار نمی‌کرد. اما روانکاون رویکرد روابط ابژه[20] علاقه‌ی ویژه‌ای به این بیماران داشتند و نتیجه‌گیری‌هایی که اینها در مورد شیوه‌ی کار با این بیماران می‌کنند می‌تواند متفاوت باشد هر چند اختلافاتی بین اساتید وجود دارد، اما آشنا شدن با نظرات این اساتید کمک زیادی می‌کندکه در اتاق درمان بتوانیم با این بیماران کار کنیم.