تحریف کردن یا کسب رضایت

تحریف کردن یا کسب رضایت: مشکلات و توصیه های مربوط به انتشار و ارائه ی بالینی

گلن اُ. گابارد

مترجم: ندا جاوید خلیلی

ویراستار: محمد جواد خادمی

نویسنده نشان میدهد که استفاده از مطالب بالینی برای اهداف آموزشی یا چاپ و نشر، در روانکاو تضادی از منافع را بین حفاظت از حریم خصوصی بیمار و نیازهای علمی و آموزشی در این حوزه ایجاد میکند. همچنین روانکاو را در موقعیت استفاده از مطالب محرمانهی بیمار در خدمت پیشرفت حرفهای خود قرار میدهد. راهبردهای مقابلهای با این معضل را میتوان به شرح زیر طبقه بندی کرد: 1) تحریف گسترده، 2) کسب رضایت از بیمار، 3) رویکرد فرآیندی، 4) استفاده از ترکیب این روشها و 5) استفاده از یک همکار به عنوان نویسنده. البته برخی از این گزینه ها ممکن است در ترکیب با یکدیگر استفاده شوند. همه ی این روشها جایگاه خود را دارند و نویسنده برخلاف یک رویکرد یکسان استدلال میکند. هر کدام از این راهبردها از نظر مزایا و معایب مورد بحث قرار گرفته شده اند. درحالیکه هیچ انتخابی بدون خطرات گوناگون نیست، برای کمک به روانکاوانی که مایل به ارائه یا نوشتن موارد بالینی هستند، دستورالعمل هایی ارائه شده است. 

در سال دوم آموزش روانکاوی ام، به اولین جلسه از سمینار مستمرمورد بالینی رسیدم. کاندیدای ارشدی که قصد داشت نمونه ی بالینی خود را به شرکت کنندگان در سمینار ارائه دهد، در جلوی سالن با سوپروایزر خود نشست. او در شروع سمینار اعلام کرد که او و سوپروایزرش به دلیل آشنا بودن بیمار با تعدادی از روانکاوان شرکت کننده در سمینار، در مورد مشکل محرمانه نگاه داشتن اطلاعات بیمار به طور گسترده ای بحث کرده اند. درنهایت آنها تصمیم گرفته اند که بهترین راهبرد، افشای نام بیمار است تا آن دسته از کاندیداهایی که بیمار را میشناسند بتوانند خودشان را از شرکت در سمینار معاف کنند. سپس نام بیمار اعلام شد، اما هیچ کسی به سمت در حرکت نکرد. حتی هیچ فردی هیچ نشانه غیرکلامی از شناختن بیمار نشان نداد. سپس ارائه ی نمونه ی بالینی آغاز شد. من به عنوان یک کاندیدای بی تجربه در مورد آنچه که اتفاق افتاده بود به فکر فرو رفتم. به خاطر حفظ حریم شخصی بیمار، نام او فاش شد. چه چیزی برای محرمانه نگه داشتن مهمتر بود؟! نام وی یا جزئیات زندگی خصوصی او؟ به نظر نمیرسد کنایه از این راهبرد، بحث بیشتری را برای شرکت کنندگان سمینار داشته باشد. بنابراین من با فرض اینکه تنها من از این کار ناراحت شدم، آن راهبرد را رد کردم. از این گذشته، اگر ارائه کننده نامی را ذکر نکرده باشد، ممکن است یکی از ما که آن بیمار را شناخته بود، مطمئنا پس از طی چند هفته با هشداری واکنش نشان دهد، زمانی که مشخص شود که اطلاعات شخصی بیمار توصیف شده متعلق به یکی از دوستان شخصی ما بوده است.آنچه مورد تأمل قرار نگرفته بود این بود که یکی از ما بعدا ممکن است با آن بیمار آشنا شود و در یک شرایط ناخوشایند از دانستن اطلاعات فوق العاده شخصی و خصوصی از او قرار بگیرد. در حقیقت، این سناریو دقیقا زمانی کشف شد که من بعدها  با آن بیمار آشنا شدم.

از آن لحظه ی ناراحت کننده سالها گذشت و من همچنان با جبران وظایفی درگیربودم که ما روانکاوان می پذیریم مطالب بیماران را به همکاران مان ارائه دهیم و آن گزارش ها را در مقاله های روانکاوی منتشر کنیم. همانطور که گلدبرگ (1997) اشاره کرده است، ما باید از حریم خصوصی بیماران نهفته در ارتباطات ویژه مان محافظت کنیم اما همچنان باید تبادل اطلاعات آزاد داشته باشیم تا روانکاوی به عنوان یک علم توسعه یابد. گلدبرگ تأیید میکند و من هم موافقم که هیچ راه حلی بدون نتایج نامطلوب نیست.

در سالهای اخیر به عنوان رئیس کمیته مشترک رازداری انجمن روانکاوی آمریکا و عضوی از زیر مجموعه ی کمیته ی اخلاق همان سازمان که بازنویسی کد اخلاقی را به عهده دارد، نگرانی های مداومی داشته ام. به طور کلی بحث در مورد این مسئولیت دوگانه حول یک انتخاب می چرخد: استفاده تحریف برای شناخته نشدن اطلاعات در مقابل درخواست کسب رضایت آگاهانه از بیمار. هنگامی که کمیته ی فعالیتهای علمی انجمن روانکاوی آمریکا تلاش میکرد بر سر مسئله ی رازداری تحریف کردن به اجماع برسند، سرانجام آنها با عدم توافق بر این موضوع موافقت کردند و سراغ مسائل دیگر رفتند (کلامپنر و فرانک، 1991).  به همین ترتیب اعضای زیرمجموعه ی کمیته ی بازبینی اخلاق در رسیدن به اجماع نظر مشکل داشتند و درنهایت به یک یا دو راه حل رسیدند:

در صورتی روانکاو میتواند از مطالب محرمانه ی بیمار در ارائه های بالینی و یا در تبادلات آموزشی یا علمی به همکاران خود استفاده کند که یا باید مطالب بالینی به منظور جلوگیری از شناسایی بیمار را به اندازه ی کافی پنهان نگه دارد، یا باید در ابتدا از بیمار رضایت آگاهانه را برای افشای مطالبش بگیرد. در صورت انتخاب مورد دوم، روانکاو باید درباره اهداف چنین ارائه هایی و همچنین خطرات و مزایای احتمالی در درمان بیمار و حق بیمار برای پس گرفتن یا برادشتن چنین رضایتی صحبت کند (انجمن روانکاوی آمریکا، 1999ص. 6).

درحالی که این اصل در هدایت روانکاو برای عمل کردن اخلاقی مفید است، اما منجر میشود که بسیاری از سوالات بی پاسخ بمانند که من در این رابطه درصدد دنبال کردن آن خواهم بود. آرون (2000) خاطر نشان کرد که واقعا اینگونه بحث ها در باره ی ملاحظات اخلاقی در نوشتن موضوعات بالینی در مرحله ی ابتدایی قوانین مان می باشد، و ما فقط شروع به درک مسائل ناآگاه ناشی از این مشکلات کرده ایم. او همچنان تأکید کرد که برخلاف برخی ابهامات، اصول اخلاقی روانشناسان و آیین نامه ی رفتاری (انجمن روانشناسان آمریکا، 1992) توصیه میکنند که روانشناسان ملزم به اجرای هر دو رویکرد به جای یکی از آنها میباشند. به عبارت دیگر، آنها باید رضایت کتبی را کسب کنند و همچنان باید اطلاعات محرمانه را مخفی کنند. تحریف کردن بدون کسب رضایت افشای مطالب، قابل قبول نیست.

همچنین انتشارات و مجله های روانکاوی به این مسئله به روشهای مختلف می پردازند. درحال حاضر، برخی از ناشران کتابهای روانکاوی از نویسنده میخواهند که از بیمارانی که در این کتاب توصیف کرده اند، اجازه نامه ی کتبی دریافت کنند. مجله ی انجمن روانکاوی آمریکا و مجلهی بین المللی روانکاوی از نقد کنندگان ادبی (ارزیابی های) خود می خواهند که مشکلات احتمالی مربوط به رازداری را در مقاله های در حال ارزیابی شناسایی کنند. اما هر دو مجله این اختیار را به خود نویسندگان می دهند که با روش هایی که صلاح میدانند به این مسئله بپردازند.

لیپتون (1991) در یک نظرسنجی غیر رسمی از پانزده نفر همکار روانکاو خاطر نشان کرد که این گروه تقریبا بین کسانی که از بیماران خود اجازه میگیرند و کسانی که این کار را نمی کنند تقسیم شده است. وال ورک (ارتباطات شخصی، 1998) از بیست روان درمانگر آموزش دیده ی روانکاوی در منطقه ی بالتیمور واشنگتن نظرسنجی کرد که بیشتر آنها تنها از رویکرد تحریف کردن نسبتا کم استفاده کرده بودند. یافته ی ناراحت کننده ی دیگر از این نظرسنجی این بود که 70% پاسخ دهندگان از شکایت بیماران نسبت به نقض محرمانه بودن اطلاعات شان توسط درمانگر دیگر آگاه بودند. در واقع متوسط تعداد تخلفات شناخته شده هر درمانگر 3.45 بود. بنابراین، این مسئله به سادگی یک گفتگوی بی اساس نیست. یک نگرانی روزمره در جوامع روانکاوی، محافظت از حریم خصوصی بیمار در سخنرانی های آموزشی و انتشار علمی آن می باشد.

در سال های اخیر در میان همکاران پزشک ما با بیانی های که توسط کمیته ی بین المللی ویراستارهای مجله پزشکی (ICMJE) در مجله ی پزشکی بریتانیایی در نوامبر 1995 منتشر شد، بحث در مورد حفاظت از بیمار و حریم خصوصی او بیشتر شده است. پس از سال ها تاکید بر حفاظت از بیمار به وسیله ی گمنامی او، نظر کمیته به تأکید بر گرفتن رضایت آگاهانه از بیمار تغییر کرد (آر. اسمیت، 1995). بیانیه ی آن سازمان محترم به شرح زیر است:

بیماران حق حریم شخصی دارند که نباید آن را بدون رضایت آگاهانه از آنها نقض کرد. اطلاعات هویتی بیمار نباید در توصیفات نگارشی، عکسها، و شجره نامه ها منتشر شود مگر اینکه این اطلاعات برای اهداف علمی ضروری باشد و خود بیمار (یا والدین یا سرپرست او) رضایت کتبی آگاهانه را برای انتشار داده باشند. رضایت آگاهانه از بیمار برای این اهداف، مستلزم نشان دادن یک نمونه نسخه ی آماده انتشار به او می باشد.

برای دستیابی به گمنام بودن بیمار، در صورت ضروری نبودن، جزئیات هویتی او باید حذف شود، اما نباید در اطلاعات بیمار تغییر یا تحریفی صورت گیرد. دستیابی به گمنامی کامل بیمار دشوار است و در صورت تردید باید از او رضایت آگاهانه گرفته شود. به عنوان مثال، پوشاندن ناحیه ی چشم در عکسهای بیماران محافظت ناکافی از گمنام بودن آنهاست. 

الزام به اخذ رضایت آگاهانه از بیمار باید در دستورالعملهای مجله برای نویسندگان قرار داده شود. هنگامی که این رضایت آگاهانه از بیمار کسب شد باید آن را در مقاله ی منتشر شده نشان دهند (آر. اسمیت، 1995ص.1272).

این بیانیه به روشنی به دقت علمی در خصوص محافظت از حریم شخصی بیمار اشاره میکند. انعکاس لحظه ای میتواند خواننده را به این شناخت برساند یعنی اگر دیگران با توصیف بیمار او را بشناسند، میتواند آسیب احتمالی به بیمار وارد شود، حتی اگر رضایت آگاهانه نیز از او گرفته شده باشد. در واقع، در انتقادات از این طرح تأکید شده است که گرفتن رضایت برای انتشار ممکن است در برخی موارد آسیب رسان باشد (ولمن و هلمسچن، 1996؛ سیندر،1997). علاوه بر این، هیچ شکی نیست که در بسیاری از موارد داده های روانکاوی در مورد بیماران ماهیت حساس تری نسبت به اطلاعات شخصی دارد که البته این اطلاعات نیز در ارزیابی های پزشکی نشان داده میشود. بنابراین برای حفظ محرمانه بودن بیمار نیاز به سطوح بالاتری است تا آن نقض نشود.

در این رابطه میخواهم برخی از مواردی را که روانکاوان باید در هنگام تأمل در ارائه ی مطالب بالینی یا انتشار آنها در کتابها و مجله های علمی با آنها روبه رو شوند را عمیق تر بررسی کنم. پس از بررسی مشکلات گوناگون محرمانه نگاه داشتن اطلاعات بیمار، من می خواهم به امید پیشرفت بیشتر گفتگوی خودمان در این زمینه بسیار پیچیده (اما نه کاملا غیرممکن) از حرفه ی ناممکن خودمان، به معرفی چند راهبرد بپردازم.

تحریف گسترده

احتمالا رایج ترین روش برخورد با محرمانه بودن گزارشهای بالینی، تحریف کردن اطلاعات بیمار است. لیپتون (1991) در نظرسنجی کوچک خود گزارش داد که اکثر همکارانش زمانی که بیماران شان خارج از این رشته بودند و به احتمال زیاد مجله های روانکاوی را نمی خواندند، از آنها اجازه نمی گرفتند. گلدبرگ (1997) به دلیل خطر از بین رفتن صحت و دقت، سوالاتی درباره ی تحریف اطلاعات بیمار را مطرح کرد. تغییرات به وجود آمده در گزارش بیماران بالینی ممکن است بازتاب تحریفات ناآگاه روانکاو در درمان واقعی بیمار باشد. کمیته ی فعالیتهای علمی انجمن روانکاوی آمریکا (کلامپنر و فرانک، 1991) نیز بر مصالحه وضعیت علمی روانکاوی هنگام استفاده گسترده از تحریف اطلاعات بیمار تاکید کرد. آنها نمونه ای از تحلیل یک کودک را در توصیف بیمار مبتلا به زخم معده ارائه دادند. ارائه کننده در پایان بحث به طور اتفاقی اعلام کرد که بیمار در واقع یک نوجوان مبتلا به دیابت میباشد. چنین تحریفاتی میتواند منجر به انتقادات ادبی در مورد روانشناسی زخم شود که به اشتباه شامل روان پویایی این مورد درمانی خاص میشود، به طوری که نمی دانستند این مورد در واقع مثالی از نوجوانان مبتلا به دیابت بوده است.

من (1971) معتقدم، زمانی از تحریف مشخصات بیمار میتوان هوشمندانه استفاده کرد که علاوه بر محافظت از محرمانه بودن اطلاعات او بتوان یکپارچگی علمی را نیز حفظ کرد. برخی ویژگیهای بیرونی (مانند نام و مشخصات فردی) را میتوان تحریف کرد تا خوانندگانی که سعی بر شناسایی بیمار دارند را گمراه کرد و در عین حال ویژگیهای روان پویایی و فرآیندهای روانکاوی را به طور دست نخورده نگاه داشت. درحالیکه بیانیه ی کمیته ی بین المللی ویراستارهای مجله ی پزشکی تأیید میکند که داده های بیمار هرگز نباید به خاطر ناشناس بودن و گمنام بودن بیمار تحریف شود، این دیدگاه قطعی نیست و میتوان آن را با دلایل اخلاقی به چالش کشید. آیا جلوگیری از آسیب به بیمار و حفاظت از محرمانگی اطلاعات او نسبت به دقت و صحت جزئیات نسبتا بی اهمیت بیرونی او که به طور کلی اثری بر نکات روانکاوی مطرح شده در مقاله ی علمی ندارد، ارزش بالاتری دارد؟ واضح است که از دیدگاه علمی، هر نویسنده زمانی برای عبور از مرزهاو ایجاد تحریفات جایگزینی که وضعیت بالینی را به شکلی تغییر میدهد که پتانسیل آسیب رساندن به اعتبار علمی را دارد، باید تصمیم بگیرد. آیا می توان یک مرد را مانند یک زن توصیف کرد؟ در صورتی که موضوع مقاله ای حول محور جنسیت باشد، تغییر جنسیت خارج از سوال پرسیده شده میباشد. آیا می توان بیمارکرهای را مانند یک بیمار ایرانی توصیف کرد؟ اگر نویسنده ی مقاله ی بین فرهنگی بخواهد درباره ی فرهنگ کرهای مطالبی بیان کند، او نمی تواند هویت قومی و نژادی بیمار خود را تغییر دهد. از طرف دیگر، اگر مقاله در حال ارائه ی دیدگاهی مربوط به تکنیک باشد و نویسنده بخواهد آن را با داده های فرآیند نشان دهد، ریشه های قومیتی و جنسیتی از اهمیت کمتری برخوردار هستند. بنابراین موضوع تحریف "کم" یا "زیاد" اطلاعات بیمار باید براساس موضوع مقاله و وضعیت بالینی خاص بیمار توصیف شده تعیین شود.

نویسنده میخواهد هویت بیمار را از چه کسی مخفی کند؟ از خانواده ی او؟ از همکاران روانکاو خود؟ از دوستان او؟ احتمالا میخواهد هویت بیمار را از همه ی افراد یادشده پنهان کند. تلاش برای پوشاندن هویت بیمار از خود او، شاید پنهان کردن افراطی باشد. در سالیان سال در ادبیات روانکاوی یک استاندارد نانوشته این بود که اطلاعات بیمار بالینی باید به اندازه کافی پنهان نگه داشته شود به طوری که فقط روانکاو و خود بیمار تشخیص دهند که او کیست.

اگر نویسندگان در حال استفاده از این استاندارد ذکر شده توسط پاسخ دهنگان نظرسنجی لیپتون (1991) باشند، به معنای این است که درصورتی میتوانند از بیمار رضایت نگیرند که بعید باشد او به خواندن مقالات روانکاوی مبادرت ورزد، در عین حال آنها باید خانواده ی آن بیمار را نیز در نظر بگیرند. (که آیا آن ها هم مقالات روانکاوی را میخوانند یا نه!) مطمئنا اگر یک روانکاو کودک در حال نوشتن از آنان باشد، آن روانکاو باید در نظر بگیرد که والدین آن کودکان یا سایر اعضای خانواده آنان ممکن است مقاله را بخوانند و در خصوص گرفتن رضایت از والدین آنان به طور جدی فکری بکند. همچنین باید با این واقعیت روبه رو شد که دسترسی به حتی مجله های روانکاوی نسبتا گمنام با انقلاب سایبری که در دهه ی اخیر صورت گرفته به طور چشمگیری تغییر کرده است. بیماران اکنون میتوانند پشت کامپیوترهای خانگی خود بنشینند و با سهولت نسبی به مقالات یا نوشته های روانکاو خودشان دسترسی پیدا کنند. نویسندگان همچنین باید این نکته را نیز در نظر بگیرند که بیمارانی که در حال حاضر هیچ علاقه ای به انتشار مطالب روانکاوی ندارند، ممکن است پس از خاتمه ی درمان یا سالها پس از تماس با روانکاوشان، چنین علاقه ای را پیدا کنند.

درحالیکه بیانیه ی کمیته ی بین المللی ویراستارهای مجله ی پزشکی به طور خاص تحریف ویژگی های هویتی را نهی میکند، تحریف گسترده ای که از بیمار محافظت میکند را خواستار است زیرا که بیانیه های کلی به هیچ وجه محافظت کننده نخواهند بود. به عنوان مثال، نویسنده بنویسد "یک مرد حرفه ای" در صورتی که شغل فرد حسابدار باشد، این توصیف مبهم است اما به هیچ وجه خواننده را گمراه نمیکند. از طرف دیگر، اگر نویسنده بگوید فرد "مهندس" است، خواننده فرض میکند که او حسابدار نیست. بخشی از مشکلی که ما به عنوان یک حرفه با معضل نویسندگی داریم این است که تحریف به نویسندهای نیاز دارد که عمدا فریب دهنده و گمراه کننده باشد تا در خدمت یک استاندارد اخلاقی بالاتر، یعنی حفاظت از هویت بیمار باشد. این عمل برای روانکاوان ناراحت کننده است اما بخشی از کار روانکاوی است که با توجه به محرمانه بودن کار ما در نظر گرفته شده است. اطلاعاتی که ما از بیماران خوابیده در کاناپه بدست می آوریم، باید تقسیم بندی و شناخته شده باشند اما نه در تعاملات روزمره ما با همکاران مان. اگر از روی کاناپه اطلاعات شخصی و حساسی درباره همکاری بشنوم، زمانی که با او روبه رو شدم، باید به نظر برسد که من آن اطلاعات را ندارم، که این کار مستلزم درجه ی خاصی از فریبکاری می باشد. در غیر این صورت باز کردن جعبه تعیین پاندورا است که کدام اطلاعات شنیده شده از بیمار را می توانیم در مراودات اجتماعی به کار بریم و کدام یک از آنها را نمی توانیم (گابارد،1999).

میتوان استدلال محکمی ارائه داد برای عدم نوشتن درباره ی بیمارانی که هم اکنون تحت درمان ما هستند. وقتی روانکاو از لحاظ یک مسئله ی تئوری یا فنی خاص به بیمارش فکر میکند، آن روانکاو در معرض خطر تحریف آگاهانه یا ناآگاهانه مطالب بیمار در جهت آن مسئله قرار میگیرد. بنابراین، نوشتن درباره ی بیمار ممکن است به گونه ای در درمان وارد شود که به نفع او در آن زمان نباشد. کرستنوپل (1999)، در بحث خود درباره ی تأثیر مقالات روانکاو در خود درمان اشاره کرده است، که این توهم ما که زوج روانکاو ـ بیمار در یک پیله کاملا خصوصی قرار دارد ( و نسبت به سایر تاثیرات در امان هستند)، وقتی ما می نویسیم در معرض متلاشی شدن قرار میگیرد. نوشته های روانکاو به طور حتم بخشی از تجربه ی بی ذهنی این زوج روانکاو ـ بیمار میباشد و روانکاوانی که فکر میکنند نوشته هایشان کاملا خارج از خود درمان هستند، نوعی انکار را تجربه میکنند. حتی وقتی که روانکاو تصمیم میگیرد که از بیمار اجازه نگیرد، سلف (خود) حرفه ای روانکاو به عنوان "نفر سوم" با دستور کار متفاوتی از آسودگی و درکی از رنج بیمار، وارد این زوج روانکاو ـ بیمار میشود. بیماری که کرستنوپل توصیف میکند در خوابش درمانگر خود را به عنوان فردی به تصویر می کشد که تنها با شرایط خود درمانگرش و با نیازهای خود درمانگر در پیش زمینه در دسترس او می باشد. کرستنوپل توصیف میکند که چگونه او با درایت واکنش بیمار نسبت به موضوع مقاله روانکاوی را تحلیل میکند.

بی شک حتی وقتی روانکاوی تصمیم به نوشتن درباره ی بیماران پیشین خود بگیرد، فکرِ امکان درج مطالب بیمارش در یک نشریه می تواند کار روانکاوی اش را تحت تأثیر قرار دهد. اچ. اف. اسمیت از خواب خودش در مورد بیماری که در آن دوره ی درمانی بود با صراحت نوشت:

همانطوری که در حال دیدن عکس بودم و به قوس های ساختمان نگاه میکردم، وحشت زده متوجه شدم که بیمارم دستانش را جلوی شلوار من پایین نگه داشته است. من ناگهان کنار کشیدم و گفتم "نه" و همانطوری که دور میشدم با دلهره فکر میکردم که "اصلا چگونه میتوانم در مورد این بیمار بنویسم؟" حتی" اگر هیچ اتفاقی نیفتاده باشد"، مطمئنا در کار تحلیل تأثیر خواهد گذاشت. نمی توانم وانمود کنم که این اتفاق نیفتاده است (1997ص. 19).

این نمودِ نگرانی روانکاو درباره ی نوشتن بیمار خودش در خواب او منعکس کننده ی روشی است که در آن، روانکاوی که از بیمارش می نویسد همیشه با تعارض ذاتی بین نیازهای خودش و نیازهای بیمار سروکار دارد (سالوین و کریگمن، 1998).

مزیت دیگر نوشتن درباره ی بیماران پیشین این است که عنصر اضافه شده تحریف هویت بیمار مربوط به حال است. بیماران فعلی در میان گروه نسبتا کوچکی هستند که دیگران ممکن است آنها را از طریق شهرت جوامع روانکاوی نسبتا کوچک بشناسند. بیماران سابق می توانند در میان گروه بزرگتری از تحلیل شوندگان پیشین ناشناس بمانند جایی که ردیابی هویت بسیار دشوارتر است، حتی اگر کسی اقدام به چنین کاری کند. روانکاو میتواند تحریف بیشتری را با ارائه جزئیات نادرست از چارچوب زمانی که درمان در آن صورت میگیرد را ایجاد کند. در شرایط امروز ما نمیتوانیم این حقیقت را نادیده بگیریم که جمعی از منتقدان وجود دارند که به شدت علیه ی روانکاوی و مشتاق ردیابی هویت تحلیل شوندگان هستند و پیگیر جزئیات موارد بالینی منتشرشده می باشند که این کار ممکن است درمان روانکاوی را بی اعتبار کند.

البته تحریف اطلاعات هویتی به جای گرفتن رضایت از بیماران، نشان از یک نقطه ضعف قابل توجه می باشد. پرسون (1983) شرح داد که چگونه دو نفر از بیمارانش گزارش دادند زمانی که آنها خودشان را در نوشته های سایر روانکاوان پیدا کردند، احساس "تجاوز" به آنها دست داده است. استولر از بیماری گزارش میکند که به طور اتفاقی با پاراگرافی روبه رو شده است که آن را سالها بعد از درمانش منتشر کرده بود. بیمار اشاره میکند:

"دامنه ی احساسات من از وحشت تا هتک حرمت (توهین شدید)، از لذت خودشیفتگی تا خشم متغیر بود. حتی احساس غم و اندوه هم پیدا کردم. احساس کردم مورد سوءاستفاده قرار گرفته ام. به طور عجیبی احساس افتخار میکردم ... شما گفتید آن کار به من صدمه ای نخواهد زد، در صورتی که توجیه شده بودید که من شناسایی نخواهم شد ... آیا این طور شد؟ آیا این حدِ احساسات و افکار شما بود؟ چگونه توانستید بفهمید که با اطلاع ندادن یا هشدار ندادن به من یا هر چز دیگری، از آن مرز مقدس (اعتماد بی انتهایی که برای شما قائل بودم) عبور کنید؟ (1988ص. 382)."

شاید مشهورترین نمونه ی ادبی این نوع کشف، در رمان زندگی من به عنوان یک انسان (1974) نوشته ی فلیپ راث رخ داده باشد. پیتر تارنوپول قهرمان (فرد اصلی) داستان تحت درمان اوتو اشپیلوُگلاست. تارنوپول مقاله های تحت عنوان "خلاقیت: خودشیفتگی هنرمند" را دید که روی میز درمانگر خود (اشپیلوگل) افتاده است. او مقاله را میخواند و متوجه میشود که دو صفحه ی آن مربوط به او می باشد. اشپیلوگل هویت واقعی تارنوپول را که یک رمان نویس یهودی آمریکایی در اواخر دهه بیست سالگی اش است را با عنوان یک شاعر ایتالیایی آمریکایی که در اواخر دهه ی چهل سالگی اش به سر میبرد، تغییر داد. اشتباهات واقعی، درک روانکاوی، و اعتقاد تارنوپول نسبت به اینکه خوانندگان این مقاله بلافاصله متوجه میشوند که او، آن بیمار بیان شده است، تارنوپول را به شدت عصبانی کرد. اما نکته ی آزاردهنده تر، احساس او نسبت به روانکاوش بود که مطالب شخصی اش را سرقت ادبی کرده بود، زیرا که آسیب روانی مربوط به دوران کودکی که در مقاله ذکر شده بود درحقیقت او آن را در مقاله ی نیویورکر از پیش منتشر کرده بود. 

جفری برمن (1985) منتقد ادبی روانکاوی، به طور خلاقانه ای این گزارش ساختگی را با مقاله ی واقعی منتشر شده در مجله ی ایماگوی آمریکایی پیوند داد (کلینشمیت، 1967). عنوان مقاله "اقدام خشمگینانه: نقش پرخاشگری در خلاقیت" بود. او خاطر نشان کرد که راث با ایجاد قرینه های خیلی نزدیک بین مقاله ی ساختگی اشپیلوگل و آنچه که کلینشمت واقعا نوشته بود، از روانکاو واقعی خود انتقام گرفته است. در مقالهی کلینشمیت، راث به عنوان نمایشنامه نویس موفق جنوب آمریکا که در اوایل دهه ی چهل سالگی اش می باشد، توصیف میشود. برمن مشاهده کرد که توصیف های ساختگی از پدر و مادر بیمار کاملا با توصیف هایی از پدر و مادر بیمار در مقاله منتشر شده کلینشمیت مطابقت دارد. او همچنان خاطر نشان کرد که روایت ساختگی در مقاله اشپیلوگل، تفسیری تقریبا یکسان از خصومت بیمار با زنان ارائه می دهد. نویسنده در مقاله کلینشمیت در مجله ی ایماگوی آمریکایی اظهار داشت که "نمایشنامه نویس در روابط خودش با زنان و تقلیل همه ی آنها به ابژه های جنسی خودارضایی و استفاده از فانتزی های خصمانه ی خودارضایی در نوشته های ادبی اش، خشم خود را نشان میدهد" (1967ص. 125). راث در رمان زندگی من به عنوان یک مرد، تعبیر زیر را در مقاله ی ساختگی اشپیلوگل مطرح میکند: " شاعر خشم خود را در روابط با زنان و تقلیل همه آنها به ابژه های جنسی خودارضایی نشان میدهد" (1974ص. 242). برمن خاطر نشان کرد که به تارنوپول (شخصیت اصلی داستان راث) توسط سوءاستفاده روانکاوش از مطالب او، احساس سرقت ادبی دست داده است. و راث ممکن است واژه های روانکاو را با استفاده از آنها در رمان خود به سرقت برده باشد.

پیامد اخلاقی داستان چیست؟ در این مورد درمانی چندین پیامد اخلاقی وجود دارد. مطمئنا در سطحی ترین سطح میتوان نتیجه گرفت زمانی که روانکاوی درباره ی بیماری مینویسد که نویسنده است، بیمار احتمالا به او چیره خواهد شد. سطح دوم شامل پیامدهای مربوط به بیمار به اصطلاح "خاص" میشود. وقتی تحلیل شونده، فردی مشهور است، روانکاوان احتمالا باید از لذت ارائه ی این بیمار به همکاران خود از طریق انتشار مقاله چشم پوشی کنند. سطح سوم و تاریکتر در این روایت بحث برانگیز مربوط به انگیزه های روانکاو میباشد. پرخاشگری حل نشده ی روانکاو نسبت به بیماری که می نویسد، ممکن است یک عامل ناآگاه قابل توجهی در انگیزه های او باشد. بسیاری از ما در تلاش برای تسلط داشتن به شرایط دشوار و پیچیده ی انتقال متقابل در کارهای بالینی خودمان، می نویسیم. پیامدهای نامطلوبی از انتشار مطالب موارد درمانی در برخی از آنها ممکن است نشان دهنده ی خصومت تحلیل نشده ی خود ما نسبت به بیماری باشد که از او به عنوان نمونه ی بالینی استفاده میکنیم.

با تأملی در استفاده از تحریف بدون رضایت گرفتن از بیمار، مخصوصا در عصر اینترنت، روانکاو باید تشخیص دهد که خطر غیرقابل کاهشی وجود دارد، که ممکن است بیمار یا خانواده ی او آنچه که نوشته شده است را روزی بفهمند و تاحدی واکنش های آسیب رسانی از خود نشان دهند. با این وجود، این خطر لزوما نباید روانکاو را از استفاده از این روش با بیماران خاص منصرف کند. همانطور که توکت (2000) تأکید میکند باید معایب بیمار خاص را در مقایسه با مزیت بیماران آینده با ایجاد تبادلات علمی مفید در هر مورد درمانی فردی با همکاران، در صفحات مجلات مان ارزیابی کرد. او خاطر نشان می کند که آسیب احتمالی مرتبط با عدم کسب رضایت از بیمار باید در چارچوب اخلاقی گسترده ای در نظر گرفته شود و باید از طریق اجرای دستورالعمل های محدود و بنیادگرایانه ای حل و فصل شود (رفع شود). به هرحال، نگرانی درباره ی چنین آسیبی باعث شده است که برخی از روانکاوان مانند استولر (1988) ادعا کنند که روانکاو باید همیشه قبل از انتشار مطالب درمانی از بیمار کسب اجازه کند. بااین وجود، همانطور که در ادامه ی مقاله خواهیم دید، این عمل نیز خطر آسیب رسانی قابل توجهی برای بیمار دارد.

کسب رضایت از بیمار

انتخاب درمیان گذاشتن مطالب با بیمار برای خوانده شدن و اطمینان از رضایت او برای انتشار یا ارائه، مزیتی برای هیئت مدیره دارد، اما همانطور که گلدنبرگ اشاره کرده است : "عوارضی که رخ می دهد می تواند بسیار زیاد باشد، زیرا بیمار ممکن است احساس کند تحت فشار بی موردی بوده و روانکاو نیز چنین چیزی را احساس کند" (1997ص. 436). شاید بحث اصلی درباره ی این رویکرد این باشد که آیا کسب رضایت آگاهانه  به دلیل تأثیر انتقال در تصمیم بیمار، درچنین شرایطی امکان پذیر است یا خیر. لیپتون (1991) توصیف کرد که چگونه بیماری درخواست اجازه را نه به عنوان بازتابی از نگرانی اخلاقی روانکاوش بلکه به عنوان خواسته ی والدین روان پریشی تجربه کرده است که باید آن را بدون هیچ پرسشی بپذیرد. درواقع بسیاری از بیماران ممکن است احساس کنند برای اینکه در جایگاه خوبی برای روانکاوشان باقی بمانند باید به درخواست او تندهند. آنها ممکن است با برخی مبانی موجود در واقعیت احساس کنند در صورتی که خواسته ی روانکاوشان را نپذیرند با خشم و آسیب از طرف او مواجه خواهند شد. به نظر می رسد بیماران کمی تصمیم می گیرند که مطالب خودشان را منتشر نکنند، که این خود به تنهایی تأییدی برای این فرضیه و جنبه ی ناامید کننده کسب رضایت از بیماران می باشد. استولر (1988) گزارش داد که همه ی بیماران او با کمال میل موافقت کردند که مطالب آنها منتشر گردد. در نظرسنجی غیررسمی لیپتون (1991) از پانزده نفر از همکاران مشخص شد که در میان بیمارانی که از آنها اجازه خواسته بودند فقط یک نفر پاسخ منفی داده بود. چگونه می توان دوسوگرایی بیماران را در چنین شرایطی در نظر گرفت؟ آیا این فرضیه ی اساسی متعلق به کار روانکاوی نیست که روانکاو باید درجه ی خاصی از شک و تردید را در مورد ارزش (اسمی) هر بیمار حفظ کند؟ این در کار روانکاوی طبیعی است که ما همیشه در مورد معانی متعدد، تعارض ناآگاه و استفاده ی دفاعی از احساسات انتقال در تأمل هستیم. به علاوه، رضایت بیمار در یک زمان خاص ممکن است بعدا در دورهی درمان روانکاوی یا بعد از خاتمه ی آن به طور متفاوتی دیده شود. وینسلید (به نقل از استولر، 1988) خاطر نشان کرد برخی بیماران ممکن است، انتشار مطالب را تا مدتی پس از رضایت مضر ندانند. وی تأکید کرد: هنگامی که بیمار نظرات روانکاوش را در یک مجله ی روانکاوی می خواند، این فانتزی و فکر درباره ی انتشار مطالب درمانی اش ممکن است با ظرفیت متفاوتی نسبت به حقیقت واقعی آن بر دوش کشیده شود. او استدلال می کند که رضایت بیمار میتواند همیشه به طور نظری حتی بعد از انتشار کنارگذاشته شود. 

برداشتم از بحث های من و همکارانم درخصوص موضوع کسب رضایت از بیمار این است که بسیاری از روانکاوان به دلیل داشتن احساس گناه نسبت به علاقه ی شخصی آشکار موجود برای انتشار مطالب بالینی، به سرعت رضایت نامه ی بیمار را برای انتشار می پذیرند. انتشار مطالب درمانی تحسین روانکاوان را برمی انگیزاند و باعث پیشرفت شغلی و اعتبار آنها میشود. درحالیکه آنها سعی میکنند که با گرفتن رضایت بیمار، خود را متقاعد کنند که اخلاق مدار هستند، اما با سوءاستفاده کردن از اعتماد بیمارشان با نوشتن از آنها درخفا احساس شرمندگی میکنند. مطمئنا اصلی که میتواند مورد تأیید جهانی قرار بگیرد این است که وقتی از بیمار در طی یک دوره درمانی پیوسته، رضایت گرفته میشود، مفاهیم و معانی آن باید تا آنجا که ممکن است به طور کامل در آن دوره تحلیل شود.

من تاکنون حداقل چهار بیمار را دیده ام که بدون اجازه خواستن من برای نوشتن از آنها، خودشان این موضوع را مطرح کرده اند. اینها بیمارانی هستند که در اوایل درمان روانکاوی خودشان به من اظهار داشتند که مشتاقانه امیدوار بودند که من روزی گزارشی از کار درمانی مان را باهم منتشر خواهم کرد. درمان روانکاوی من با این افراد، برخی از تعارض های اساسی و مسائلی که در پشت این درخواست ها قرار دارند را روشن کرد و باعث شد من نسبت به پذیرش رضایت و اجازه ی بیمار از نظر ارزشی احتیاط کنم. با یک مثال برخی از این نگرانی ها را نشان خواهم داد.

خانم الف دانشجوی 23 ساله ی فارغ التحصیلی بود که با نگرانی درباره ی ظرفیت عشق ورزیدن و توانایی اش برای پذیرفتن زندگی با روشی معنادار به درمان روانکاوی وارد شد. او در طول اولین جلسه ی درمان درخصوص مشکلات دیرینه ی غذاخوردن صحبت کرد. او به من نگاه کرد و با روشی تحریک کننده گفت: "درحالیکه من اینجا نشسته ام و با شما در حال صحبت هستم، نمی توانم از افکارم جلوگیری کنم تفکراتی مانند اینکه خوردن کاسه زانوی شما چه حسی خواهد داشت" . همانطور که ما این صحبت تاحدودی غیرمنتظره را بررسی میک ردیم، خانم الف به ارزش شوک آور این صحبت اعتراف کرد و متوجه شد که او به نوعی در تلاش است تا بیچارگی که حس سیری ناپذیری اش در او ایجاد کرده است را به من منتقل کند. 

حدود یک سال پس از شروع درمان، من تعطیلات تابستانی دو هفته ای گرفتم، و بیمار برای سپری کردن دوران غیاب من در تقلا بود. او به من در اولین جلسه ی بعد از بازگشتم از تعطیلات گفت که دلش خیلی برایم تنگ شده است و تصمیم گرفت که "انتقال" را تجربه کند. از او پرسیدم که منظورش چیست و او پاسخ داد: "احساس میکنم که عاشق روانکاوم شده ام". او در ادامه گفت که او به یک کتابفروشی محلی رفته و کتابی از من به نام عشق و نفرت در زمینه ی روانکاوی(1996) را پیدا کرده است. او گفت که کتاب برایش جالب بود اما از اینکه من چقدر می دانستم و چقدر باسوادم ترسیده بود. او همانطور که کتاب را می خواند به من گفت که متوجه شده است که عمیقا آرزو میکند که من روزی مطالب درمانی او را در کتابی بنویسم. او اظهار داشت که فقط می تواند متن کتاب را تصور کند: "خانم ب زن جوانی که در دهه ی بیست سالگی اش است در اولین جلسه ی درمان خود به من گفت که تمایل به خوردن کاسه ی زانوهای من را دارد". سپس شما می توانید عنوان کتاب را آدم خواری در زمینه ی روانکاوی بنامید. هر دو از طعنه ی او از ته دل خندیدیم. 

وقتی خنده مان پایان یافت، به فکر فرورفتم که آیا او احساسات دیگری درخصوص دورنمای مطلب نوشته شده ی من دارد یا نه؟ او گفت که این افتخار بزرگی برای او است. و این باعث میشود که احساس کند اگر یکی از خاص ترین بیماران نیست اما خاص ترین بیماران من است. سپس پرسیدم که آیا هرگونه حس خیانتی درباره ی افشای جنبه های خصوصی زندگی اش در کتاب دارد یا خیر؟ او پاسخ داد که هیچگونه حس خیانتی در این خصوص نخواهد داشت زیرا می داند که با اجازه ی انتشار وضعیت خودش به دیگران کمک میکند. او واقعا از این بابت احساس خوبی خواهد داشت به این علت که به من گفت با خواندن آن کتاب، حس کردم شما با احترامی که برای بیماران قائل هستید می نویسید.

به او نشان دادم که در زمان غیبت من، او تصمیم گرفته بود کتاب هایم را شناسایی کند و آنها را بخواند. از او پرسیدم آیا درباره زمانبندی فکری دارد؟ او پاسخ داد که این کار یکی از تدبیرهایش برای حفظ ارتباط با من در زمان غیابم بود. او حتی گفت که هنگام خواندن کلمه هایی که من نوشتم احساس خیلی نزدیکی داشت انگار که من با او در آنجا بودم. 

در این زمان به او توضیح دادم به نظر می رسد که شرح این احساس که او در حال انتقال و عاشق شدن است، برای او دشوار می باشد. او پاسخ داد: "خب، من مطمئن نیستم که اصطلاح عاشق شدن برای این موضوع مناسب باشد، من از لحاظ هیجانی با شما صمیمی هستم و احساسات عاشقانه ای نسبت به شما دارم. این احساسات به نظر نمی رسند که مانند گذشته احساسات جنسی یا غیرمجاز باشند". او در ادامه گفت در زمانی که نبودم، برای ابراز بعضی از احساساتی که نسبت به من داشت ، با دوست پسر سابقش تماس گرفته بود.

از او پرسیدم دیگر چه اتفاقی افتاد وقتی من رفته بودم. او گفت که در گروه زنان صلح آور خود رفته بود و یکی از اعضای آن گروه گفته بود که او بیش از حد مانند یک روان درمانگر عمل میکند. من به او گفتم که دارم فکر میکنم که آیا خوردن من (خوردن کاسه زانوهای من)، می تواند راهی باشد برای اینکه من را به درون خودش ببرد و من بشود تا نقش درمانگر را در گروه زنان خود ایفا کند. او گفت که حتی در واقع از کلمات و شیوه های رفتاری من نیز در آن گروه استفاده کرده بود. او گفت که مادرش قبلا به او می گفت که مقلد خوبی است. من به او اشاره کردم که به دست آوردن خصوصیات من می تواند این احساس را به او دهد که در حقیقت ما چندان دور از هم نیستیم همانند اینکه من در آنجا با او هستم. او گفت که به آن فکر نکرده بود اما شاید این کار یکی از دلایلی بود که او توانسته هفته ی گذشته را به راحتی پشت سر بگذراند.سپس به او گفتم: "برایم سوال است که آیا فانتزی حضورت در کتاب آینده ی من که ممکن است بنویسم می تواند راهی باشد برای تصور اینکه من تو را به درونم خواهم برد و سپس با بودن در کتابم، من و تو تا ابد در کنار هم خواهیم بود". خانم الف برای لحظه ای تعمق کرد، سپس گفت: "پس دیگر هرگز مجبور نخواهم بود زمانی که تو نیستی این احساس جدایی آسیب زایی که دارم را پشت سر بگذرانم ". 

من کاملا متوجه کنایه وارد کردن تصویر مورد درمانی، در این متن از مقاله درباره ی روش های محافظت از حریم خصوصی بیمار در زمان انتشار مطالب بالینی هستم. من مایل هستم که به نفع خواننده شفاف سازی کنم که با وجود اخذ اجازه از این بیمار خاص، برخی از جزئیات این مورد درمانی را نیز تحریف کردم. با این حال من ویژگی آناتومیکی (کاسه زانو) را تحریف نکردم که در فانتزی های خانم الف مورد هدف قرار گرفته شده است. این تصویر از بیمار به طور قانع کنندهای نشان میدهد که چگونه فانتزی حضور او در مقالات روانکاوش، اغلب با سایر آرزوهای انتقالی او که به تحلیل نیاز دارد، ارتباط نزدیکی دارد. آیا روانکاو باید رضایت بیمار از انتشار مطالبش، پس از تحلیل این فانتزی ها را بپذیرد و اقدام به انتشار آنان کند؟ چه می شود اگر تحلیل این فانتزی های انتقالی، عوامل بسیار خودشیفته وار و نمایشگرایان های از این میل به حضور در انتشارات روانکاوش نشان دهد؟ آیا تبانی روانکاو با آسیب شناسی بیمار در ادامه ی طرح نوشتن از او پیش میرود؟ در مورد خانم الف، آرزو برای حضور او در کتاب من آرزویی بود که هرگز محقق نشد و هرگز از او جدا نشد. بنابراین از تجربه ی لازم غم و اندوه همراه با این حقیقت تلخ که تمام تحلیل ها باید پایان یابد، اجتناب کردم. همچنین این آرزو ممکن است که شامل یک آرزوی جنسی باشد تا من را در درون خود داشته باشد یا بیمار را در درون خودم داشته باشم. در نهایت آرزویی برای درهم آمیختن وجود داشت و مرا مجبور کرد که بیمار را در "درون" کتابم قرار دهم.

یک مشکل دیگر در تصمیم گیری برای کسب رضایت از بیمار این است که هنگامی که روانکاو ایده حضور بیمار در نشریه را مطرح میکند، به طور اجتناب ناپذیری بر روند بعدی درمان تأثیر میگذارد. آرون (2000) شجاعانه واقعه های را فاش کرد زمانی که مقاله ای نوشت درخصوص رویایی که در جریان روانکاوی اش دیده و آن را با بیمار خود در میان گذاشته بود. وقتی آرون از بیمارش خواست تا مقاله را بخواند، او احساس دوسوگرایانه ای داشت ولی به آرون گفت که احساس می کند نمی تواند آن را بپذیرد. آرون با تأمل در این واقعه خاطر نشان کرد که رویایش تحقق آرزویی بود چنانکه آن رویا آرزویش را برآورده کرد تا در مورد بیمار خواب ببیند و او بتواند به وی درباره ی این خواب بگوید و مقاله ای بنویسد. آرون با نگاهی به گذشته تصدیق کرد انگیزه اش عمدتا به نفع بیمار نبوده بلکه بیشتر به جاه طلبی و مشغله ی حرفه ای او مربوط می شود. بیمارانی که می دانند روانکاوشان درباره ی آنان می نویسد، ممکن است احساس کنند روانکاوشان درحال شکل دادن به مطالب برای مخاطبان خیالی می باشد. بیماران ممکن است احساس راحتی نکنند که این فانتزی ها را کشف کنند و به راحتی آنها را با تصور بخشی از وظیفه ی خود به عنوان تحلیل شونده تحمل کنند. همانطور که قبلا اشاره شد، البته، حتی اگر روانکاو نخواهد که از بیمار رضایت بگیرد، بیمار ممکن است هنوز نیت روانکاو را برای نوشتن احساس کند. 

برای جلوگیری از برخی از این عوارض، روانکاوان بسیاری پس از خاتمه ی روند درمان مجوز انتشار را از بیمار می گیرند. اگرچه این کار ممکن است از برخی مشکلات موجود در گرفتن مجوز انتشار در طول دوره ی درمان روانکاوی جلوگیری کند، اما مجموعه ی جدیدی از مشکلات را ایجاد خواهد کرد. ارتباط مجدد با بیمار چگونه بر تثبیت پس از خاتمه ی درمان اثر می گذارد؟ چه می شود اگر بیمار سابق واکنش منفی نسبت به این موضوع داشته باشد و برای رفع آن نیازمند زمان باشد؟ آنگاه اگر بیمار سابق به یک سری جلسات نیاز داشته باشد، آیا روانکاو می تواند هزینه ی جلسات را از او بگیرد حتی اگر ارتباط به واسطه ی خودش آغاز شده باشد؟ آیا گرفتن رضایت آگاهانه بعد از خاتمه ی درمان مشکلات کمتری نسبت به گرفتن رضایت در طی درمان دارد؟مقاله ای در این خصوص نشان میدهد که انتقال و قدرت تمایز همراه آن مدتها پس از خاتمه ی درمان پایدار است (برای بررسی این مقاله به کتاب گابارد و لستر، 1995، فصل 8 مراجعه کنید). آرون (2000) خاطر نشان کرد که ما تحت فشار (در تنگنا) هستیم تا بتوانیم زمانی را در ابتدای کار درمان روانکاوی یا مدتها پس از آن بیابیم به طوری که بیمار بتواند خارج از تأثیر انتقال به ما اجازه ی انتشار مطالب خود را بدهد.

مسئله ی اخلاقی عمیق تری که با درخواست رضایت مطرح میشود این است که ممکن است ما باعث تأثیر مخرب و مضری برای بیماران بشویم. اسنایدر (1997) در انتقادی از بیانیه ی ICMJE اظهار داشت با وجود تأیید ظاهری برای گرفتن رضایت آگاهانه، ممکن است مواردی وجود داشته باشد که با خواندن اطلاعات توسط بیمار، منجر به آسیب او شود، در این صورت باید از دریافت رضایت صرف نظر شود. من شخصا دو مورد از بیماران همکاران را سراغ دارم که از آنچه که درباره ی خود خوانده اند چنان درهم شکستند که ناگهان درمانشان را ترک و از بحث بیشتر با روانکاوشان خودداری کردند. یکی از آنها با فهمیدن تشخیصی که روانکاوش درباره ی او ارائه داده بود، دچار آسیب خودشیفتگی شد. دیگری بسیار خشمگین شد زیرا که روانکاوش در جلسات اولیه قبل از شروع روانکاوی به او قول رازداری داده بود. استولر (1998) از بیماری گزارش داد که آنچه او درباره ی وی نوشته بود را خواند و احساس کرد که روانکاوش او را تحقیر کرده است. لیپتون (1991) بیماری را به یاد آورد که توصیف روانکاوش که درباره ی او نوشته بود را خواند و احساس کرد که انگار او به عنوان یک فرد "دیوانه" معرفی شده است. 

عوارض دیگری نیز ممکن است وجود داشته باشد. یکی از همکاران با بیماری که خوشحال بود که اجازه ی انتشار مطالبش را داده است، گزارش موردی را در میان گذاشت. با این حال، بیمار، به عنوان راهی برای ارائه دیدگاه خودش نسبت به آنچه روانکاوش از او توصیف کرده ، ماهها پس از ارائه ی مجوز، مایل بود که در مجله ای که گزارش موردی اش در آن چاپ شده ، نامه مفصلی منتشر کند. درحالیکه این هدف به صراحت چالش برانگیز و خصمانه نبود، بیمار احساس میکرد که شرح جزئیات از دیدگاه خودش ارزش آموزشی سهم نویسنده را بسیار بالا خواهد برد. این مسئله یک مشکل تحلیلی پیچیده را برای زوج روانکاو ـ بیمار ایجاد کرد تا در بین آنها حل و فصل شود. این تصویر حقیقت غیرقابل انعطافی را نشان می دهد که ما هرگز نمی توانیم از قبل بدانیم که چه زمانی برای پیگیری رضایت از بیمار مناسب است یا چگونه بیمار به آن واکنش نشان خواهد داد (کیس منت، 1985).

در یک تحول جالب خود بازتابی در مقالات روانکاوی، اکنون ما شروع به خواندن گزارش های موردی روانکاوی گسترده درباره نحوه برخورد روانکاو با بن بست های آن می کنیم که ممکن است در فرآیند کسب اجازه برای انتشار ایجاد شود. رینگ استورم (1998) مقاله ای درخصوص کاربردهای فرضیه ی دوگانه در درمان روانکاوی نوشت. او در بخش آخر مقاله متن شفاف کنندهای اضافه کرد که با توصیف نحوه ی سبک دوگانه از بیمار گزارش شده در مقاله، خود را در مباحث در مورد دادن اجازه برای انتشار مقاله آشکار میکند. بیمار رینگ استورم مانند دیگران هم احساس افتخار و هم احساس سوءاستفاده شدن می کرد. او اگر چه مدت ها آرزوی پنهانی داشت که رینگ استورم درباره او بنویسد، اما احساس کرد که وارد کردن این مقاله در درمان بسیار مداخله گر خواهد بود. بیمار به یاد آورد که در دوران نوجوانی، مادرش چگونه پروژه ی مدرسه او را بدون اجازه ی او در مسابقه وارد کرده بود. او همچنین احساس کرد که رینگ استورم از کار مشترک آنها برای پیشرفت حرف های خودش استفاده کرده است. سپس رینگ استورم پیشنهاد کرد که از مقاله مطالب بالینی را خارج کنند، ولی بیمارش با صدای بلند به او اعتراض کرد زیرا احساس کرد که دیگر خاص نخواهد بود. از اینرو همان نوع بن بست دوگانه ی انتقال ـ انتقال متقابل که در بطن مقاله بوده است، در دشواری کسب مجوز از بیمار توسط روانکاو تکرار شد. او احساس کرد "در هر دو صورت لعنت به خودش اگر این کار را انجام دهد یا ندهد". 

فرلانگ (1998) در استدلالی قانع کننده درباره ی مخالفت با درخواست مجوز از بیمار برای انتشار مطالبش، تأکید می کند که مهم نیست که روانکاو از این کار چقدر نیت خوبی داشته باشد، شاید این درخواست نیازی از روانکاو که با بیمار مغایر است را بیان میکند. او می پرسد:

تحت چه شرایطی بیمار از کشش خیالی انتقال رها میشود، با بی توجهی نسبت به اثر بی حرکتی در یک پیشینه ی رسمی، یا اجتناب از احساس اغوای تأیید عمومی توسط روانکاوش، یا جلوگیری از وسوسه شدن توسط جنبه ی نمایشگرایانه ی خودش؟ (ص.732)

یک نگرانی درخصوص گرفتن رضایت از بیمار این است که ممکن است خودافشایی او توسط روانکاو با این کار محدود شود. برای روانکاو کدگذاری کردن در گزارش های بالینی در عصر حاضر روانکاوی معمول نیست. درواقع اگر فردیت یا انتقال متقابل روانکاو به عنوان بخشی از توجه به وضعیت روانکاوی گزارش نشود، احتمالا برخی خوانندگان مقاله ابراز نگرانی خواهند کرد. کسب رضایت می تواند در افشاگری صریح درباره ی احساسات و فانتزی های روانکاو درخصوص بیمارش اختلال ایجاد کند. به این علت که بیمار قبل از امضای رضایت باید گزارش را بخواند، انواع خاصی از احساسات به ویژه مانند میل جنسی آگاهانه به او ممکن است حذف شود. روش تحریف گسترده میتواند گزارش صادقانه تری از انتقال متقابل را ارائه دهد. 

پیش از اینکه از بحث گرفتن رضایت عبور کنم، مایلم روشن کنم که تحریف و کسب رضایت جایگزین یکدیگر نیستند. اجازه انتشار مطالب بیمار به هیچ وجه نیاز اخلاقی روانکاو برای محافظت از هویت بیمار را رفع نمیکند. به همین دلیل، تمامی موارد منتشر شده باید تاحدی تحریف شوند حتی اگر بیمار اجازهی مطالبش را داده باشد. 

رویکرد فرآیندی ما 

در این مرحله با توجه به جایگزین ها می توانیم ببینیم که هر راه حلی برای مسئله ی درخواست های متناقض حریم خصوصی بیمار و پیشرفت علمی، خطر آسیب احتمالی را دربرخواهد داشت. کمیته ی فعالیت های علمی انجمن روانکاوی آمریکا الگویی را ارائه کرده است که سعی دارد به هر دو مسئله ی مربوط به نگرانی های علمی و رازداری بپردازد (کلامپنر و فرانک، 1991).اعضای این کمیته ابراز نگرانی کردند نسبت به اینکه اغلب گزارشات بالینی، مطالب فرآیند واقعی را که منجر به فرمول های تحلیلی روانکاو درباره آنچه که در جلسات با بیمار میگذرد، ارائه نمیدهند. آنها متوجه شدند که باید داده ی تحت الفظی کافی ارائه شود تا خوانندگان مقالات روانکاوی بتوانند درباره ی خودشان به تشخیصی درباره فرآیند استقرایی برسند، که آن فرآیند توسط روانکاوی که گزارش بالینی ای که به نتیجه گیری خودش رسیده را نوشته باشد. جدا از این نگرانیها، آنها یک قالب آزمایشی که به ویژه برای بررسی تعاملات بین روانکاو و تحلیل شونده است را ابداع کردند. این قالب به گونه ای طراحی شده است تا به خوانندگان اجازه دهد که داده ها را برحسب لیاقت و استحقاق خودشان قضاوت کنند. نویسنده در مدل پیشنهادی آنها ابتدا روش ثبت فرآیند مثل یادداشت کردن فرآیند جلسات، ضبط کردن صدای جلسات و غیره را مشخص میکند. نویسنده همچنین مشخص می کند که از جلسه ی گزارش شده تا یادداشت های حاصل از آن، چه مدت زمان سپری شده است. به علاوه ساختار به گونه ای تعریف شده است که مشخص می کند این فرآیند روان درمانی است یا روانکاوی، چند جلسه در هفته وجود دارد و درمان در کدام مرحله قرار دارد. اظهارات بیمار با حروف کوچک و اظهارات روانکاو با حروف بزرگ گزارش میشود. اطلاعات غیر کلامی در پرانتز و افکار شخصی روانکاو با حروف بزرگ نیز در پرانتز گزارش می شود.

این قالب به اطلاعات هویتی بسیار کمی از بیمار احتیاج دارد. روانکاو با انتخاب دقیق مطالب میتواند جلسات مربوط به تبادل را به راحتی بیابد به طوری که از زندگی بیرونی بیمار بسیار کم بگوید. نام های مناسب قابل تغییر یا حذف می باشند. نظر به اینکه تحریف کمی مورد نیاز است اما فرآیند تعامل بین روانکاو و تحلیل شونده برای اهداف علمی می تواند کاملا دقیق توصیف شود.

این مدل همچنین به دغدغه ای عمده درخصوص مقالات روانکاوی اخیر اشاره دارد که توسط توکت (1998) به عنوان سردبیر مجله ی بین المللی روانکاوی به تفصیل بیان شده است. او با نگرانی هایی درخصوص روش استدلال مورد استفاده شده در نشریات روانکاوی، سعی در ایجاد استانداردی معقول برای بازبینی دقیقی از مقالات روانکاوی کرده است. او توجه بسیاری از نویسندگان روانکاوی را برای ترغیب خوانندگان خود به استفاده از روشی نسبتا خاص، از جمله استدلال با اقتدار (اغلب فرویدی) یا ساختن استدلال ضعیف جلب کرده است. مزیت مدل فرآیندی که توسط کمیته ی فعالیت های علمی مطرح شده این است که نوشتن گزارش در مقالات، اطلاعات فرآیند مفصلی را ارائه میدهد که به راحتی می تواند توسط خوانندگان بیرونی ارزیابی شود تا تعیین کنند که آیا مقاله ی نویسنده به طور قانع کنندهای مطالب بالینی را نشان میکند یا خیر.

اسپنس (1998) هشدار داده است که خواسته های روانکاو در گزارشهای مطالب بالینی نفوذ میکند. ما بیشتر تمایل داریم که آنچه نظریات مان را تایید می کند بنویسیم تا آنچه که آنها را تایید نمی کند. ما احتمالا با روایاتی کار میکنیم که فراتر از مطالب مورد درمانی باشد چه مواردی که چاپ شده یا چه آنهایی که گزارش شده باشد. از این رو توجه به نحوه ثبت مطالب روانکاوی برای پیشرفت علمی حائز اهمیت میباشد. از این نظر، رویکردفرآیندی توصیه های زیادی در این مورد دارد. 

این روش برای همه ی انواع مقالات روانکاوی مناسب نیست. در حالیکه این رویکرد به نشان دادن یک تکنیک کمک میکند اما اگر کسی بخواهد مثلا درک روانکاوی از علامت، نشانه یا رفتار خاصی را نشان دهد، کاربرد چندانی نخواهد داشت. در چنین گزارشهای موردی، ممکن است اطلاعات دقیقی درباره ی دوران کودکی بیمار، رفتار و روابط بیرونی برای حمایت از مقاله ی شخص لازم باشد.

استفاده ی ترکیبی 

همچنین مواردی با یک موضوع روانپویای فراگیر در افراد مختلف با همان تشخیص یا الگوی رفتاری مشابه وجود دارد. اگر نگرانیهای جدی درخصوص رازداری رخ دهد برای مثال ممکن است بیمارانی مانند متخصصان سلامت روان باشند، نویسنده میتواند استفاده ترکیبی را در نظر بگیرد. به عبارتی دیگر ویژگیهای چندین بیمار مختلف را میتوان در یک نمونه واحد ترکیب کرد تا مضامین اصلی و جامع را نشان دهد. کلامپنر و فرانک (1991) اذعان کردند که این رویکرد میتواند برای اهداف آموزشی، عملکرد خوبی داشته باشد. به هر حال آنها همچنین تاکید میکنند که خواننده باید آگاه باشد که این راهبرد برای نشان دادن یک مقاله خاص استفاده میشود.

من در مقالهی خودم همراه با اوا لستر (گابارد و لستر، 1995) وقتی نیاز به نشان دادن الگوهای خاصی در روانکاوانی داشتیم که از مرزهای جنسی با بیمارانشان تخطی کرده بودند، با یک مسئلهی پیچیده رازداری مواجه شدیم. از آنجا که برخی از افراد مربوطه توسط خوانندگان مقالات روانکاوی شناخته میشوند، من برخی از ترکیبها را ایجاد کردم که آسیبپذیریها، آرزوها، و تعارضات فراگیر در زیرگروههای خاصی از این روانکاوان را نشان میدهد. همان طور که کلامپنر و فرانک (1991) پیشنهاد کردند، من و لستر این تصمیم را در مقدمه کتابمان بیان کردیم. من در موارد دیگری که ترکیبها عملی و کاربردی نبودند، از متخصصان مربوطه اجازهی کتبی گرفتم، برخی از آنها قویا احساس کردند که میخواهند با شرح وضعیت خودشان سهمی در این زمینه داشته باشند. این ترکیبها بیش از هفتاد مورد نقض مرز حرفهای برگرفته شده است؛ به طوری که تلاش برای ارتباط مستقیم هر عنصری از ترکیب با یک فرد خاص، با مشکل رو به رو خواهد شد، بهویژه زمانی که شباهتهای بسیاری از موارد در یک زیرگروه وجود داشته باشد. از اینرو هنگام در نظر گرفتن این سبک از تحریف، ایمنی بسیاری وجود دارد.

همکار به عنوان نویسنده

یک رویکرد ابتکاری دیگر که در مورد آن بسیار کم نوشته شده، این است که روانکاو از یک همکار بخواهد مطالب مورد درمانی را گزارش کند. برای روانکاو بحث درباره ی برخی از تجارب انتقال متقابل در نوشتن مقاله میتواند بسیار دشوار باشد. روانکاو با داشتن یک همکار در نگارش مقاله ضمن حفظ گمنام و ناشناس بودن به این حرفه کمک میکند. یک چنین شرایطی در حرفه ی خودم اتفاق افتاد هنگامی که یک همکار خانم برای مشاوره پیش من آمد تا به او کمک کنم تا به احساسات شدید جنسی خود نسبت به بیمار مردش بپردازد. همان طور که مشاوره پیش میرفت، او با اطمینان از گمنامیاش، من را به نوشتن فرآیند کار در مقاله تشویق کرد. من در ابتدا در انجام این کار مردد بودم، اما همانطور که به بحث در این خصوص ادامه دادیم، احساس کردم این فرصتی نادر برای خوانندگان است تا گزارشی "بدون مانع" از انتقال متقابل جنسی را بشنوند. در نهایت این مقاله منتشر شد (گابارد، 1994) و تا به امروز روانکاو ناشناس باقی مانده است. 

در حالیکه این شرایط بالینی خاص شامل موضوع انتقال متقابل جنسی بود، میتوان بسیاری از شرایط دیگر را تصور کرد که در آن همکاران ممکن است برای نوشتن گزارش های خاص در مقاله نسبت به خود روانکاوان در موقعیت بهتری باشند. موضوع حساس ویژهای در این بیمار ممکن است چنین رویکردی را به همان اندازه در شرایط دشوار انتقال متقابل تضمین کند. البته ممکن است بی واسطه بودن تجربه ی خود روانکاو آنچنانکه اگر روانکاو خودش نویسنده باشد، در نثر دیگران حس نشود. از اینرو بی شک چیزی در حس انتقال نویسندگی گم شده است. 

یک نوع خاصی از این روش زمانی اتفاق میافتد که روانکاوان ناظر (سوپروایزر) مفاهیم بالینی را از عملکرد تحلیلی کارآموزان خودشان بنویسند. به طور بالقوه دو نوع رضایت در این عمل دخیل است. نخست، سوپروایزر و کارآموز باید در نظر بگیرند که آیا گرفتن رضایت از بیمار لازم است یا خیر؟ به علاوه، مسئله یپیچیده تری ممکن است این باشد که آیا کارآموز میتواند واقعا رضایت آگاهانه بدهد یا خیر؟ برخی کارآموزان در آن شرایط ممکن است احساس کنند چاره ای جز پذیرش خواست سوپروایزرشان را برای استفاده از مطالب بالینی شان برای انتشار ندارند. با این وجود، آنها توسط سوپروایزر خود ارزیابی میشوند و پیشرفت آنها در آموزش روانکاوی به نظر مثبت سوپروایزرشان در مورد کارشان بستگی خواهد داشت. حداقل، سوپروایزران در این شرایط باید تصمیم شان را در مورد انتشار مطالب آنها به طور کامل بررسی کنند و سعی کنند فضایی را ایجاد کنند که در آن کارآموزشان بتواند درخواست آنها را رد کنند.

رهنمودها و نتیجه گیری ها

این بررسی اجمالی درباره ی معضلات روانکاو در زمینه ی نوشتن مقاله و ارائه ی داده ی بالینی نشان میدهد که حق حریم خصوصی بیمار، الزام حرفهای به انتشار پیشرفت ها و دانش جدید در این زمینه، و نیاز روانکاو به شناخت به طور اجتناب ناپذیری در تعارض هستند. هیچ راه حلی برای این معضلات مطرح شده در این مقاله کامل نیست. هر تصمیمی راجع به تحریف، رضایت و تحریف، روش فرآیندی، یا استفاده از ترکیب ها و یا همکاران، مشکلات احتمالی حریم خصوصی و گزارش علمی را با خود به همراه دارد. من با این وجود مایل هستم این مقاله را با ارائه ی چندین رهنمود مبتنی بر بحث های بسیار با همکاران، مشاوره هایی در مواردی که ادعای نقض رازداری شده، مطالعه ی دقیق مقالات و درگیری های خودم با تمام این ملاحظات به اتمام برسانم. 

روشی که نویسنده انتخاب می کند باید متناسب با محیط گزارش مورد بالینی باشد. برای مثال هنگامی که روانکاو مطلب بالینی را در شهری دور یا کشوری دیگر ارائه میکند، تحریف گسترده ممکن است بدون گرفتن رضایت کافی باشد (مگر اینکه آن بیمار فردی معروف و یا مشغول در این زمینه باشد). از طرف دیگر ارائه ی سخنرانی مداوم داوطلبان در یک مکان محلی میتواند نقض بیشتری از رازداری را در پی داشته باشد و روانکاو ممکن است بخواهد از بیمار رضایت بگیرد. اگر نکته ای که نشان داده می شود، تعامل بین روانکاو و تحلیل شونده یا مداخله ی تکنیکی خاص باشد، رویکرد فرآیندی میتواند مطلوب ترین راهبرد باشد. البته صرف نظر از مکان، ملاحظات دیگر میتواند این تعمیم ها را لغو کند.

از نقطه نظر محافظت از حریم خصوصی بیمار، خلاصه ی گزارش نسبت به پیشینه ی طولانی مورد بالینی برتری دارد (لیپتون، 1991). بعضی اوقات روانکاوان مقصر هستند که از پاراگراف هایی صحبت می کنند که نشانی از تشخیص در آنها وجود دارد. در تعیین اینکه چه مقدار مطالب بالینی واقعا برای حمایت از متن مقاله مورد نیاز است، نویسنده ی تحلیلی باید هوشمند باشد.

اگر روانکاو بدون دریافت رضایت، تحریف زیادی را انتخاب کند، او باید پبامدهای تغییر در این زمینه را به دقت در نظر بگیرد (کلیفت، 1986). آیا این تغییر اثر معناداری بر درک روانکاوی در آینده از شرایطی خاص میگذارد به گونه ای که آن را گمراه کند؟ همچنین برای روش تحریف کردن، استفاده از مشخصات نادرست به مراتب بهتر از عبارت مبهم میباشد. درنهایت، نویسندگان احتمالا باید ضمن تمرکز بر تمایلات، فانتزی ها و تعارضات درونی، جزئیات هویتی غیرضروری را حذف کنند.

نوشتن درباره ی بیماران پس از پایان درمان مزایای بسیاری دارد.اگر بیمار در حال حاضر تحت درمان نباشد، تحریف برای فهمیدن چالش برانگیزتر است، زیرا قراردادن بیمار در آن زمان بر مبنای خلاصه ی گزارش شده می تواند دشوار باشد. درحالیکه برخی از مخالفان این رویکرد اظهار داشتند که خاطرات روانکاوان درباره ی احساسات خودشان، حالات احساسی بیمارشان، و جزئیات فرآیند درمان بسیار کامل نیست، ولی یادداشتهای دقیق انجام شده پس از جلسات ممکن است از حافظه آنها محافظت کند به طوریکه میتوان با حضور ذهن لازم خلاصه گزارش بالینی روشنی نوشت. اگر کسی تصمیم به جلب رضایت از بیمار سابق بگیرد، مداخله در درمان به خودی خود بسیار کمتر از مواردی است که در طی فرآیند این رضایت را میگیرند. با این وجود همانطور که قبلا اشاره شد، مشکلات دیگری نیز در تلاش برای پردازش واکنش بیمار پس از خاتمه ی درمان روانکاوی وجود دارد. مزیت دیگر انتظار برای پایان درمان، این است که میتواند تحلیل بیمار برای مدت خوبی نمایان شده باشد تا روانکاو درک جامع تری از آنچه در فرآیند تحلیل رخ داده است، داشته باشد. در صورت کسب رضایت، این موضوع باید به طور کامل و با ثباتی تحلیل شود. نتیجه این نکته این است که پذیرش به ظاهر غیر تعارضیِ بیمار برای درخواست روانکاو به انتشار مطالبش باید تاحدودی با شک و تردید در نظر گرفته شود.

برای تحلیل شوندگانی که در زمینه بهداشت روان فعالیت میکنند، مانند داوطلبان، گرفتن رضایت الزامی است. گلدبرگ (1997) استدلال کرده است که این شرایط خاص آموزش روانکاوی نباید به علت نگرانی های مربوط به رازداری از مباحثه ی علمی معاف شود. مجموعه ی خاصی از مشکلات یک چنین انتشاری را همراهی میکند اما باید با دواطلبانی که موضوع مقاله هستند، قبل از انتشار یا ارائه مشورت شود. متأسفانه، من از شرایطی مطلع هستم که داوطلبان خودشان را در مقالات آموزشی روانکاو خود یافته بودند و از اینکه از آنها اجازه گرفته نشده بود، وحشت زده شده بودند. در برخی از موارد، اعتماد داوطلبان و حتی پیشرفت حاصل از آموزش روانکاوی به طور قابل توجهی خدشه دار شده است.

هر تصمیمی درباره ی روش محافظت از حریم خصوصی بیمار باید مبتنی بر قضاوت بالینی باشد که مختص هر بیمار و شرایط ش می باشد. محدودیت ها در دستورالعملهای اخلاقی، مانند آن موارد پیشنهادی توسط ICMJE، به هیچ وجه نمی تواند در گزارش، شرایط هر فردی را در نظر بگیرد. روانکاو براساس بهترین ارزیابی اش نسب به احتمال بیمار برای خواندن گزارش، دوام تحریف گسترده، تأثیر رضایت و آسیب احتمالی به بیمار که میتواند از هر تصمیمی ناشی شود، باید خودش تصمیم بگیرد.در صورت تردید قابل توجه، مشاوره با یک همکار میتواند کمک بزرگی به او باشد. در حقیقت، به اشتراک گذاشتن مقالات معمول با همکاران برای بازخورد آنها بسیار مفید میباشد.

نگرانی های اخلاقی درباره ی محافظت از حریم خصوصی بیمار باید بر نیاز روانکاو به انتشار، برای نیاز خودش یا پیشرفت حرف های اولویت داشته باشد. برخی بیمارانی که درمان شان را با من شروع کرده اند با دانستن اینکه من مقاله می نویسم، به من گفته اند آنها نمی خواهند در هرگونه مقاله ای که ممکن است بنویسم حضور داشته باشند. من همیشه به خواسته ی آنها احترام گذاشته ام و به آنها میگویم که درخواست شان برای من محترم است.

برگردیم به سخنرانی مستمر مورد بالینی در ابتدای این مقاله، سالها پیش که من نامزدی روان درمانگری ام را شروع کردم، با افشای نام آن بیمار هنوز تا حدی وحشت زده هستم، اما همچنان درمود تشخیص آن سوپروایزر و آن نامزدی که انتخاب کرد تا خودافشایی کند، مهربان تر هستم. من با انواع معضلات موجود در چنین شرایطی همدلی میکنم، و هر چه بیشتر مسئله را به دقت بررسی میکنم، بیشتر به من به واسطه ی طبیعت غیرقابل حل چالش های ناشی از ارائه و انتشار مطالب بالینی ضربه می خورد. توکت (2000) تأکید میکند که روانکاوان باید به طور مکرر با تعارضات غیرقابل حل مواجه شوند، تعارضاتی که میتواند فقط بر مبنای کاملا فردی و لحظه به لحظه قابل مذاکره باشد. این درباره ی معضلاتی که شامل تحریف و یا گرفتن رضایت است نیز صدق میکند. دستورالعمل هایی که من در اینجا پیشنهاد میکنم بدون شک کامل نیستند، من امیدوار هستم که آنها به راحتی کمک کنند به گفتگوی مداوم با همکارانم درباره ی روشهایی که ما میتوانیم تسلط خودمان را بر مشکلات پیش رو در گزارش کار خود بهبود بخشیم.