الگوها و اختلالات شخصیت

Personality Patterns and Disorders
P Axis

ترجمه:
(افسانه روبراهان- حسن مسعودیان)

الگوها و اختلالات شخصیت - محور P

مقدمه:

برای صحبت مفید در مورد اختلالات شخصیت، ابتدا باید به خود مفهوم شخصیت بپردازیم. شخصیت چیزی است که فرد هست نه آنچه که دارد. مطمئناً شامل بیش از آن چیزی است که میتوان با بررسی دقیق رفتار یک فرد مشاهده کرد. صرف نظر از مشکلات خاصی که افراد را به سمت درمان سوق میدهد، بسیاری از بیماران، در حین درمان، متوجه میشوند آنچه میخواهند تغییر دهند با آنچه که هستند، گره خورده است. آنها به درمانگر نیاز دارند تا چیزی را از نظر روانشناسی سیستماتیک در مورد آنها درک کند که به آنها کمک میکند بفهمند چرا مکررا در برابر انواع خاصی از رنجها یا مشکلات آسیب پذیرند. مشکلات روانی اغلب به طور پیچیده ای با مسائل شخصیتی درهم تنیده میشوند، در سوی دیگر میتوان نقاط قوت یک فرد را دید و نیاز است که در زمینة شخص کامل 1 و فرهنگ آن فرد درک شوند.
نقطة قوت سنت روانکاوی توجه دیرینة علمی آن به مسئلة شخصیت و ساختار آن است. برای درمان، درک افراد و رشد آنها میتواند مهمتر از درک اختلالات خاص یا تسلط بر تکنیکهای به خصوص باشد. در نتیجه درمانگران روانپویشی در حین مصاحبة بالینی ابتدا سعی میکنند شخصیت بیمار را احساس کنند، سپس نقاط قوت، ضعف و عملکرد کلی فرد را ارزیابی کرده و تنها پس از آن است که سعی میکنند علائم او را در آن زمینه درک کنند. در مطالعات بر روی نتیجة درمان، محققان شروع به توجه کافی به اهمیت تمایز بین بیماران هنگام 1 ارزیابی درمان کرده اند.. (بلات2، در مطبوعات؛ راث و فوناگی3 ، 1991) تاکیدی که از نظر تاریخچه ای برای متخصصان حیاتی بوده اما به طور مشخص در پژوهشهای بالینی قبلی وجود ندارد.
برای اهداف این طبقه بندی ما "شخصیت4" را به عنوان روشهای نسبتاً پایدار تفکر، احساس، رفتار و ارتباط با دیگران تعریف میکنیم. در این زمینه،"تفکر" نه تنها شامل سیستمهای اعتقادی و روشهای درک خود5 و دیگران میشود، بلکه ارزشها و آرمانهای اخلاقی فرد را نیز در برمیگیرد.
هر یک از ما مجموعه ای از مفروضات فردی داریم که سعی میکنیم به وسیله آنها تجربیاتمان را درک کنیم، مجموعهای از ارزشها و روشهای مشخص برای دنبال کردن آنچه ارزشمند میدانیم که شامل اندوختهای شخصی از هیجانات آشنا و روشهای معمول مدیریت آنها و برخی الگوهای رفتاری شخصیتی به ویژه در روابط شخصی میباشد. برخی از این فرآیندها آگاهانه و برخی ناخودآگاه و خودکار (یا به اصطلاح علوم اعصاب،ضمنی) هستند.
روشهایی که معمولاً سعی میکنیم با الزامات زندگی سازگار شویم و اضطراب، غم و اندوه و تهدیدهای عزت نفس را کاهش دهیم، جنبه های مهم شخصیت هستند. افراد در شیوه های سازگاری با شرایط و دفاع در برابر تهدید متفاوتند و همچنین در توانایی برای ادغام و یکپارچگی این تلاشهای پیوسته در مدیریت رفتارهای هر روزه (به گونهای که تلاشهای ویژه به شکلی که هست دیده نشود) تفاوت دارند .برخی از الگوها بسته به محیط فرهنگی و تعداد بیشماری از عوامل دیگر، نسبت به بقیة الگوها سازگارتر خواهند بود. هنگامی که روشهای معمول خاص ما از تفکر، احساس، عمل و بودن با دیگران به زندگی رضایت بخش، لذت بردن از روابط متقابل و پیگیری اهداف مفید اجتماعی کمک میکند، مشکلی وجود ندارد. اما اگر این روشها مکررا برای خود یا دیگران رنج ایجاد کنند، یا نگران کننده شده و یا به طرز چشمگیری قابل رویت باشند، ممکن است منجر به"اختلال" شخصیت شوند.
2
در انتهای سالم طیف شخصیت، حداقل همانطور که توسط نظریه پردازان در فرهنگهای غربی تعبیر شده است، افرادی هستند که میتوانند در روابط رضایت بخش شرکت کنند، میتوانند طیف نسبتاً کاملی از احساسات و افکار مورد انتظار سنی را تجربه کنند، میتوانند به هنگام استرس ناشی از نیروهای بیرونی یا تضادهای درونی عملکرد نسبتاً انعطاف پذیری داشته باشند. حس هویت شخصی واضحی دارند، به خوبی با شرایط زندگی خود سازگار هستند و نه پریشانی1 قابل توجهی را تجربه میکنند و نه آن را به دیگران تحمیل میکنند. منظور ما از انعطاف پذیری این است که آنها میتوانند به یک مشکل از چندین زاویة مختلف نگاه کنند و یکی از چندین راه ممکن برای مقابله با آن را اتخاذ کنند. در سوی دیگر طیف، افراد آشفتهای هستند که به شیوههای انعطاف ناپذیری به استرس پاسخ میدهند (مثلاً با تکیه بر یک یا دو راهبرد مقابلهای، بدون توجه به موقعیت)، و یا دارای نقصایص واضحی در احساس هویت، رابطه با دیگران، واقعیت سنجی، سازگاری با استرس،عملکرد اخلاقی یا شناخت، بیان و تنظیم عواطف هستند.
از آنجایی که تعداد بی نهایت لنزهایی وجود دارد که از طریق آنها میتوان گوناگونی اختلالات شخصیت را مشاهده کرد، ناظران بالینی، نظریه پردازان و محققان راههای مختلفی را برای مفهوم سازی آنها مطرح کرده اند. به عنوان مثال، ادبیات گستردهای در روانشناسی شخصیت دربارة این موضوع شامل پنج عامل مهم برونگرایی7، روان رنجورخویی8، گشودگی به تجربه9، توافق پذیری10 و وجدانی بودن11 وجود دارد (کاستا و ویدیگر12 2002؛ مک کرا و کاستا13، 2003؛ سینگر14، 2005). اما مطالعاتی که در مورد رابطة بین این تمایلات احتمالاً زیست مزاجی15 و دسته بندیهای اختلال شخصیت انجام شده است، هنوز در مراحل اولیه است. ما در این مرجع، از ادبیات تجربی و بالینی گستردهای استفاده کردهایم تا بهترین طبقه بندی را بدست آوریم که شواهد موجود از آن پشتیبانی میکند، اما ماهیت موضوع آنقدر پیچیده و ادبیات آنقدر ناقص است که این پیوست11 الزاما هم موقتی بوده و هم گرچه منطقی است، اما تا حدودی هم قراردادی است.
3
در ادامه آشناترین اختلالات شخصیت از نظر بالینی را از نظر عملکرد شناختی، هیجانی، رابطه ای و دفاعی مرتبط با هر یک شرح میدهیم. هنگامی که در مورد موضوعی مطالعات تجربی در دسترس است، ما (در جایی که یافتهای وجود دارد) به یافتههای پژوهشی بازنمایی کنندهای که به خوبی طراحی شده و جدید هستند، استناد میکنیم. هنگامی که به تجربة بالینی اشاره میکنیم، به نوشتههایی از چندین دهه قبل استناد میکنیم با این فرض که توصیف موشکافانة بالینی به ادبیات معاصر محدود نمیشود. در نسخههای اخیر DSM برخی از اختلالات شخصیت و سندرمهای بالینی مورد اشاره حذف شدهاند زیرا پژوهشهای تجربی کمی را برانگیخته اند (به عنوان مثال، اگرچه اختلالات شخصیت افسرده وار رایج هستند، اما ظاهراً بر اساس فقدان تحقیقات از DSM-III و نسخههای بعدی حذف شدند. (به هیرشفلد17، 1991؛ کرنبرگ18، 1984 مراجعه کنید). ما ترجیح می دهیم به جای حذف اختلالاتی که در مورد آنها تحقیقاتی انجام نشده، مواردی را که توافق بالینی گستردهای در مورد آنها وجود دارد، بگنجانیم، به این امید که تحقیقات به دنبال آن باشد که فرمول بندی ما را تقویت وبهبود بخشد.
Differential diagnosis of Personality disorder as a Class
تشخیص افتراقی اختلالات شخصیت به عنوان یک گروه هر انسانی شخصیتی دارد. هنگامی که شخصیت فردی به قدری سفت و سخت و دارای نقصان19 است که مشکلات دائمی در زندگی دارد، ممکن است آن را یک اختلال شخصیت بنامیم. در واقع هیچ مرز سخت و 4 غیرقابل تغییری بین تیپ شخصیتی و اختلال شخصیت وجود ندارد و عملکرد انسان بر روی یک پیوستار قرار میگیرد. اصطلاح "اختلال" یک سهولت زبانی برای پزشکان و نظریهپردازان است که وضعیتی را نشان میدهد که شایستة درمان میباشد. مهم است که این موضوع به رسمیت شناخته شودکه افراد با عملکرد خوب و شخصیت پایدار دارای ویژگیهای بسیاری از تیپهای شخصیتی بیمارگونهای هستند که در اینجا نشان داده شده است. شخص میتواند مثلاً شخصیت وسواسی داشته باشد بدون اینکه اختلال شخصیت وسواسی داشته باشد.
در تشخیص اختلال شخصیت، یک معیار اساسی گزارش بیمار و یا دیگران آگاه است مبنی بر اینکه روانشناسی بیمار باعث پریشانی قابل توجهی برای خود یا دیگران شده است، طولانی مدت است و آنقدر بخشی از تجربة ثابت بیمار است که او نمیتواند متفاوت بودن را به خاطر بیاورد یا به راحتی تصور کند. بسیاری از افراد مبتلا به اختلال شخصیت به اصرار دیگران برای درمان مراجعه میکنند - دوستان، بستگان یا مراجع قدرتی که از رفتار آشفتة آنها نگران میشوند، رفتاری که فرد یا نادیده گرفته میشود یا میتواند نادیده بگیرد. برخی دیگر به تنهایی به دنبال درمان هستند، نه برای شخصیت خود، بلکه برای برخی ناراحتیهای خاصتر: اضطراب، افسردگی، اختلالات خوردن، علائم جسمی، اعتیاد، فوبیا، آسیب زدن به خود20، وسواس، اجبار، و مشکلات ارتباطی.
علاوه بر تمایز "اختلال شخصیت" از خود شخصیت، تمایز اختلالات شخصیت از سندرمهای علامتی، تأثیرات مستقیم آسیب به مغز و روانپریشیها ضروری است. برای مثال، رفتار تشریفاتی ممکن است نشاندهندة یک مشکل وسواسی-اجباری بوده و یا نشانهای از اختلال شخصیت وسواسی-جبری فراگیر یا بیانگر یک توهم روانپریشی و یا نتیجة آسیب مغزی باشد. یک روانپریشی شیدایی21 ممکن است خود را به شکل حالت خشم نشان دهد که به راحتی به عنوان یک مشکل تنظیم هیجان مرتبط با سازمان شخصیت مرزی به اشتباه درک شود. فردی که از قطع ارتباط اسکیزوفرنیک ناشی از جدایی رنج میبرد، ممکن است به اشتباه به عنوان اختلال مرزی تشخیص داده شود که در آن"حد نهایی افسردگی رهاشدگی22" (مسترسون23، 1971) برانگیخته شده 5 است - و بالعکس: افراد دارای ساختار شخصیت مرزی ، هنگامی که در زمینة ناراحتی شدید و آشفتگی ناشی از جدایی به دنبال کمک هستند، اغلب به اشتباه اسکیزوفرنیک تشخیص داده میشوند.
در نهایت ارزیابی اینکه آیا آنچه به نظر میرسد یک اختلال شخصیت یا پاسخی به استرس مزمن است، ضروری میباشد. به عنوان مثال مردی که به جامعهای دیگر مهاجرت کرده که به زبان او صحبت نمیکنند ممکن است پارانوئید یا وابسته شده و یا درعملکرد شخصیتی اش اختلال ایجاد شود. گرچه اختلال ممکن است قبل از مهاجرت دیده نشده باشد. هر یک از ما اگر تحت میزانی از فشار قرار داشته باشیم، میتوانیم مرزی یا حتی روانپریش به نظر برسیم. از این رو تشخیص دقیق اختلال شخصیت بدون توجه به احتمالات دیگری که رفتار بیمار و بافتی که رفتار در آن اتفاق افتاده را نشان میدهد و این که آیا عملکرد طولانی مدت بوده یا در شرایط حادتری بازنمایی میشود، ممکن نیست.
Level of personality organization (Severity of personality disorder)
سطح سازماندهی شخصیت (شدت اختلال شخصیت)
در پایان قرن نوزدهم، طبقه بندی روانپزشکی بین دو نوع کلی از مشکلات تمایز قائل شد: (1) روان رنجوری24، اصطلاحی که ممکن است به آسیب شناسی روانی جزئی یا عمدهای اشاره کند که در آن ظرفیت ارزیابی واقعیت به خطر نمیافتد و (2) روانپریشی25، که شامل اختلالات جدی در واقعیت سنجی است. در دهههایی که این تمایز طبقهبندی شده مرسوم شد، چون درمانگران به طور فزایندهای آگاه شدند که بسیاری از 6 افراد نه از یک علامت مجزا، بلکه از مسائلی رنج میبرند که زندگیشان را به شکلی فراگیر در برگرفته است، شروع به تمایز بین علائم روانرنجور و شخصیت روانرنجور یا اختلال شخصیت کردند. برخی خاطرنشان کردند؛ در حالیکه افراد روانرنجور به دلیل رنج خود میتوانند مورد توجه باشند، افراد دارای اختلال شخصیت تمایل دارند دیگران را رنج بدهند.
در طول قرن بیستم، هنگامی که درمانگران یادداشتهایی را در مورد تجربیات خود با بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مقایسه میکردند، شروع به توصیف افرادی کردند که گویا آشفتهتر از آن به نظر میرسیدند که برچسب روانرنجوری به آنها داده شود، و در عین حال به میزانی با واقعیت مرتبط بودند که نمیتوان آنها را روانپریش دانست. و لذا یک گروه "مرزی" شناسایی شد (فروچ21، 1914؛ نایت27، 1953؛ مین28، 1957). مفهوم اختلال شخصیت در مرز بین روان پریشیها و روان رنجورها متعاقباً تحت تحقیقات تجربی (مانند گرینکر29، وربل و درای، 1918؛ گاندرسون و سینگر ، 1975) و بسط نظری قرار گرفت. (مانند آدلر ، 1985؛ هارتوکلیس، 1977؛ کرنبرگ ، 1975، 1983، 1984؛ مسترسون، 1972، 1971؛ استون30، 1980، 1981).
بیماران در سطح مرزی اغلب در انواع درمانهایی که معمولاً به افراد روانرنجور کمک میکند، عملکرد بدی داشتند، بهویژه که آنها به طور غیرمنتظره نگرشهای شدید، مشکلساز و اغلب به سرعت درحال تغییر نسبت به درمانگران خود پیدا میکنند. متخصصان مشاهده کردند که گرچه آنها گرایشات روانپریشی را خارج از درمان نشان نمیدهند، گاهی علائمی بروز میدهند که به نظر میرسد یک "انتقال روانپریشی" غیرقابل تحمل است، (یعنی آنها درمانگر را فردی خوب همه توان یا بد متخاصم، یا دقیقاً مانند فردی از گذشتة خود تجربه میکنند. و نمیتوان آنها را متقاعد کرد که این ادراک ضمنی به طور کامل تضمین نشده است).
همانطور که والرشتاین31 در قسمت سوم خاطرنشان میکند، به تدریج بین متخصصان روانکاوی اتفاق نظر ایجاد شد مبنی بر اینکه افراد مبتلا به اختلالات شخصیت قابل تشخیص با شدتی مداوم، از سطحی نسبتا سالم تا سطحی از ساختار بسیار آشفتة شخصیت وجود دارند. این پیوستار به طور متعارف به شکلی قراردادی به 7 حوزه های سالم، روان رنجور، و مرزی سازمان شخصیت تقسیم میشود. محدودة مرزی از مرز سازماندهی شخصیت روانرنجور تا مرز شرایط روانپریشی گسترش مییابد. توجه به این نکته ضروری است که اصطلاح "مرز"، هنگامی که توسط متخصصان روانکاوی برای نشان دادن سطح شدت استفاده میشود، معنای متفاوتی با همان اصطلاحی دارد که در DSM استفاده میشود که در آن تنها یک نوع سازمان مرزی (وجود تظاهرات هیستریونیک و دراماتیک این سطح از شدت) با عنوان اختلال شخصیت مرزی شناخته می شود. اکثر توصیفهای تشخیصی مورد استفاده توسط جانگاندرسون32 (برای مثال، 1984) که این اصطلاح را به صورت عملیاتی برای اهداف تحقیقاتی تعریف کرده بود ،به عنوان معیار تشخیصی در مفهوم سازی DSM پذیرفته شد. ما استفادة وسیعتری از این موضوع داریم که با تجربه بالینی که چگونگی استفادة حرفهای گسترده از این اصطلاح را توضیح میدهد، سازگارتر است.
تحقیقات گسترده با استفاده از آزمونهای رورشاخ و سایر آزمونهای روانشناختی (برای مثال، بلات و اورباخ33، 1988) سه نوع کلی متفاوت از بیماران مرزی را شناسایی کرده است: (1) یک نوع آناکلیتیک (از نظر عاطفی ناپایدار، به شدت وابسته - تقریباً با اختلال شخصیت مرزی DSM-IV همخوانی دارد) و (2) یک نوع درونفکنانه (بیش از حد ایدهپرداز که با انزوای اجتماعی و کنارهگیری34 مشخص میشود، به احتمال زیاد تشخیص DSM پارانوئید، اسکیزوئید یا اختلال شخصیت وسواسی را مطرح میکند) که هر دوی آنها "بیثباتی پایدار35" را در سازمان شخصیت مرزی نشان میدهند (اشمیدبرگ31، 1959). و (3) اسکیزوفرنیهای مرزی که در درک مرزهای بنیادین اختلال دارند و در معرض خطر عدم تعادل منجر به سایکوز هستند.
اگرچه شخصیت توسط عوامل بسیاری تعیین میشود و قابل تقلیل به یک مفهوم ساده فرویدی از"تثبیت" یا "توقف" در یک مرحلة اولیه به خصوص نیست، یک فرض بلوغ مرتبط با بعد شدت37 وجود دارد. به عبارت دیگر بعد شدت فرض میکند که افراد برای کسب بلوغ روانی و دستیابی به روشهای رضایتبخش زندگی باید ظرفیتهای حیاتی خاصی را رشد دهند. ما فرض میکنیم که این دستاوردهای رشدی در افراد مبتلا به اختلالات 8 شخصیت به خطر افتاده است. این فرض ناشی از تجربة بالینی مبتنی بر نظریة روانکاوی است و متعاقباً توسط تحقیقات تجربی قابل توجهی حمایت شده است.
همانطور که یافته های کلارکین38، کرنبرگ و همکارانشان نشان میدهد (به عنوان مثال، کلارکین، فوئلش39، لوی، هال، دلانی و کرنبرگ، 2001؛ کلارکین، لوی40، لنزنوگر و کرنبرگ، 2004) و گرینسپن41 و همکارانش (گرینسپن، 1989؛ گرینسپن و شانکر42، 2004) توصیه میکنیم با ارزیابی ظرفیتهای زیر بررسی کنید که شخصیت یک فرد در کجای بعد شدت قرار دارد. اصطلاحات روانکاوی سنتی برای این ظرفیتها در پرانتز آمده است:
1. ظرفیت مشاهدة خود و دیگران به روش های پیچیده، پایدار و دقیق (هویت): 

2. حفظ روابط صمیمی، پایدار و رضایت بخش (روابط ابژه)

3. ظرفیت اینکه طیف کاملی ازهیجانات مورد انتظار سنی در خود تجربه شده و در دیگران درک شود.
(تحمل هیجانی).

4. تنظیم تکانه ها و هیجانات به روشهایی که با انعطافپذیری در استفاده از راهبردهای دفاعی یا مقابلهای، سازگاری و رضایت را تقویت میکند (تنظیم هیجان).

5. عملکرد براساس یک حساسیت اخلاقی پایداروبالغانه (یکپارچگی سوپرایگو، خودپندارة آرمانی43، ایگو ایده آل).

6. درک(ونه لزوماً مطابقت) مفاهیم مرسوم به شکلی که واقعبینانه است (آزمایشواقعیت).

7. ظرفیت پاسخ دهی کارآمد به استرس و بهبودی از رویدادهای دردناک بدون دشواری بی مورد (قدرت ایگو و تاب آوری44).
در سطح سالمتر سازماندهی شخصیت، فرد دارای تمام این ظرفیتها است. برای مثال، توانایی خندیدن به خود، شامل برخی از آنها می شود. در سطح روان رنجور، اکثر این ظرفیتها تا حد قابل توجهی وجود دارند، 9 اگرچه ممکن است یک یا دو زمینه (مثلاً تجربة گسترده عواطف، رضایت در روابط) مشکل ساز باشند. افرادی با سازماندهی شخصیت روان رنجور تمایل دارند از شیوه هایی که عملکردشان توسط روانشناسی آنها محدود میشود به قدر کافی صحبت کنند، در حالی که برای افراد در طیف مرزی، چنین مشکلاتی اغلب باید بر اساس مصاحبه دقیق و آزمونهای روانشناختی ممکن استنباط شوند.
در افراد با شخصیتهای طیف مرزی و به خصوص در اختلال شخصیت خودشیفته و سایکوپات (ضد اجتماعی) پنج توانایی اول به طور جدی محدود است، ششمین توانایی ممکن است در یک مصالحه ای باشد. علیرغم این کمبودها افراد سطح مرزی در بخش هفتم، یعنی توانایی درک مفاهیم مرسوم واقعیت، آسیب کمی دارند یا هیچ آسیبی ندارند. با این حال پریشان ترین بیماران با سازماندهی مرزی، ممکن است مشکلات گذرا در واقعیت سنجی داشته باشند، به ویژه در هنگام واکنش به رویدادهای نسبتاً آشفته کننده، درحین روابط پرباری از جمله روان درمانی.
روشی با گستردگی کمتر و تبعیض آمیزتر برای ارزیابی سطح سلامت روان فردی از طریق نمایة عملکرد ذهنی وجود دارد که در بخش بعدی توضیح داده شده است. در این مرحله یادآور می شویم که علیرغم تمایل تشخیصی ما به جایگذاری مرکز ثقل روانی هر فرد در نقطهای از پیوستار از محدوده شدید به سالم، بسیاری از افراد دارای عناصری هستند که ممکن است به ترتیب سالم، روان رنجور و مرزی در نظر گرفته شوند.
Healthy Personalities (Absence of Personality Disorder
شخصیت های سالم ( فقدان اختلال شخصیت)
آسیب شناسی روانی تعامل عوامل استرسزا و روانشناسی فردی را بیان میکند. برخی از افرادی که در مواجهه با استرس علامتدار میشوند، بطور کلی عملکرد شخصیتی سالمی دارند، همانطور که در بالا ارزیابی شد، 11 آنها ممکن است روشهای دلخواه خاص خود را برای مقابله داشته باشند، اما برای سازگاری با واقعیتهای چالش برانگیز انعطافپذیری کافی دارند. همة ما یک سبک یا ذائقه یا تیپ شخصیتی و یا ترکیبی پایدار از تیپ های شخصیتی داریم. برای مثال، این واقعیت که فرد دارای دیدگاهی بدبینانه است، معیار کافی برای تشخیص اختلال شخصیت افسرده نیست. با این حال از نظر بالینی درک شخصیت کلی یک بیمار، صرف نظر از وجود یاNeurotic-Level Personality Disorders عدم وجود اختلال شخصیت، ارزشمند است.
اختلالات شخصیت روان رنجور
علیرغم برخورداری کم و بیش کافی از تمامی ظرفیتهای فوق ، افراد مبتلا به اختلالات شخصیت در طیف روانرنجور به دلیل انعطافناپذیری نسبی خود مورد توجه هستند (شاپیرو45، 1915، 1981، 1989، 2000). به این معنا که آنها تمایل دارند با دامنة محدودی از دفاعها و مکانیسمهای تطابقی به تنشهای خاص پاسخ دهند. اختلالات رایج در انتهای این پیوستار از شدت عبارتند از: اختلال شخصیت افسرده یا افسرده_خودآزار41، اختلال شخصیت نمایشی، و اختلال شخصیت وسواسی و/یا اجباری. الگوی رنج افراد در این گروهها به یک حوزة خاص محدود میشود؛ مانند جنسیت و تمایلات جنسی برای فرد نمایشی، مسائل کنترلی برای فرد وسواسی و از دست دادن، طرد شدن یا انتقاد از خود برای فرد افسرده.
الگوهای دفاعی ناسازگار افراد در محدودة روانرنجور نیز ممکن است به دشواریهای خاص آنها محدود شود. برای مثال برخلاف بیماران مرزی، اختلال شخصیت از دفاعی استفاده میکند که تمایل به تحریف واقعیت را در سطح گستردهتری دارد، دفاع سفت و سخت یا مشکلساز بیماران روانرنجور بیشتر به یک حوزه مربوط میشود برای مثال به جای مشکل در همة روابط فقط با اقتدار مشکل دارند. خارج از حوزههای دشواری آنها، افراد روانرنجور ممکن است سابقه کاری خوبی داشته باشند، روابط رضایتبخشی با دیگران داشته و عواطف 11 ناخوشایند را بدون بیمار شدن (جسمانی سازی) یا انجام اقدامات تکانشی و بیمارگونه تحمل کنند و قادر و آمادة همکاری برای رواندرمانی باشند.
بیماران روان رنجور اغلب در مورد مشکلات عود کنندة خود چشم اندازی دارند و میتوانند تصور کنند که چگونه میخواهند تغییر کنند. اغلب آنها پس از ایجاد یک ایدة قابل قبول در مورد منشا مشکلات خود به درمان میآیند و معمولاً اتحاد کاری مناسبی با درمانگر ایجاد میکنند. درمانگران تمایل دارند با یک حس طبیعی احترام و همدردی و انتظار منطقی از یک مشارکت درمانی مبتنی بر همکاری، به راحتی به آنها پاسخ دهند.
Borderline-Level Personality Disorders
اختلالات شخصیت در سطح مرزی
در مقابل، افراد دارای سازمان شخصیت مرزی معمولاً دارای مشکلات رابطهای مکرر، ناتوانی در صمیمیت عاطفی، مشکلات کاری، دورههای افسردگی و اضطراب مشخص و آسیبپذیری در برابر سوء مصرف مواد و سایر رفتارهای اعتیادآور مانند قمار، دزدی از مغازه، پرخوری، اجبار جنسی و اعتیاد به بازیهای ویدیویی یا اینترنت هستند. آنها همچنین در معرض خطر بیشتری برای آسیب رساندن به خود از طریق رفتارهای بیپروا از جمله خود زنی47، ریسک کردن جنسی، بالا آوردن بدهیهای بی حد و حصر و فعالیتهای خود ویرانگر مشابه هستند.
بعد درونگرایی- برونگرایی به عنوان بعد عمدهای در تحقیقات شخصیت مطرح شده است (جان و سریواستاوا48، 1999)، بیماران مرزی برونگرا بسیار بیشتر از افراد درونگرا مورد بحث قرار گرفتهاند. با این حال، "مرزیهای آرام49" وجود دارد (شروود و کوهن50، 1995) - برای مثال، افراد مبتلا به روانشناسی اسکیزوئید، مهار شده، یا افسرده وارکه به شیوه های خود ویرانگر دراماتیک توصیف شده در DSM رفتار نمیکنند، اما از ناامیدی مزمن رنج میبرند، در عشق و کار احساس لذت کمی میکنند و با احساس هویت، روابط، تحمل و 12 تنظیم هیجانی، تاب آوری و ثبات اخلاقی مشکلات جدی دارند. اختلالات رایج در انتهای شدید این پیوستار شامل اختلالات شخصیت پارانوئید، روانپریشی، خودشیفتگی، دگرآزار، دگرآزارـآزارطلب51، هیپومانیک، جسمانی ساز و تجزیه ای52 است.
متخصصانی که توصیفات آنها از بیماران توسط روش ارزیابی سوآپ )53SWAP( است، ( روشی که برای کمّی کردن مشاهدات و استنتاج های بالینی ظریف و پیچیده مورد مطالعه قرار گرفته است (وستن و شلدر 199954 ,2000b, 1999a)) ، بر مشکلات تنظیم عاطفه و تکانه افراد دارای سازمان شخصیت مرزی تاکید کرده اند.
آنها در مورد شدید و خام بودن هیجانات مراجعین خود و همچنین در مورد استفاده بیش از حد آنها از دفاعهایی که برخی از نظریه پردازان و محققین (برای مثال، کرنبرگ، 1984لافلین55، 1979؛ پری و کوپر51، 1989؛ ویلیانت57، باند و ویلیانت ، 1981) به آنها برچسب "ابتدایی" یا "ناپخته" زدهاند، نظر دادهاند (یعنی دفاعهایی که تحریف کننده تر از دفاعهایی است که اغلب توسط افراد در سطح روان رنجور استفاده میشوند).
متداولترین این گونه دفاعها عبارتند از دوپارهسازی58 و همانندسازی فرافکنانه59. دوپارهسازی تمایل به دیدن خود و دیگران در دسته بندی های اخلاقی تماما خوب و تماما بد است: یعنی به شیوههای غیر واقعی مثبت (به عنوان قدیسین، قهرمانان، یا نجات دهندگان) یا به شیوههای غیرواقعی منفی (به عنوان شروران نفرت انگیز یا سوء استفاده کنندگان)، یا به هر دو شیوه به شکلی نوسانی. همانندسازی فرافکنانه شامل ناتوانی در شناخت جنبه های آزاردهندة شخصیت خود است، اما کاملاً مطمئن است که شخص دیگری (مثلاً درمانگر) آن ویژگیهای نامطلوب را دارد و بر اساس آن با شخص رفتار میکند - در نهایت نگرشهایی را در فرد دیگر که به او فرافکنی شده برمیانگیزد.
برخلاف نگرش " از نظرپزشکی" خوشخیمی که بیماران مبتلا به اختلالات شخصیت در سطح روانرنجور تمایل دارند در درمانگران و مصاحبه کنندگان ایجاد کنند، بیماران انتهای مرزی این پیوستار، احساساتی قوی را 13 برمی انگیزند که درمانگران ممکن است برای مدیریت یا دربرگرفتن آنها مجبور به تلاش و تقلا باشند. اغلب اینها احساسات منفی مانند خصومت، ترس، سردرگمی، درماندگی یا کسالت هستند با این حال فانتزیهای قوی نجات و آرزوهایی برای درمان بیمار با عشق نیز رایج است. بیماران مبتلا به اختلالات شدید شخصیت تمایل دارند گرایشات شدیدی به عمل کردن را در درمانگر برانگیزند، نه اینکه فقط "آنجا بنشیند". به بیان صریح تر، درمانگران ممکن است خود را اینطور درک کنند که میخواهند این بیماران را بکشند، یا در غیر این صورت برای "نجات" آنها از مرزهای حرفه ای عبور کنند.
بیمارانی که در آشفته ترین انتهای طیف مرزی قرار دارند، به خصوص در دوره های واکنش شدید، ممکن است درمانگر را گیج کنند به طوریکه روانپریش تلقی شوند. برخی از بیمارانی که هرگز بیماری روانپریشی تشخیص داده شده نداشته اند، ممکن است دارای ویژگیهای روانپریشی گذرا باشند، مانند تفکر عینی یا بیش از حد تعمیم یافته، اضطراب فراگیر و شدید نابودی، و این باور تزلزل ناپذیر که اگر چیزهایی را به کسی نسبت میدهند، صرف نظر از هر چیزی که آن شخص دیگر میگوید یا انجام میدهد، صحیح است. افراد مبتلا به شدیدترین اختلالات شخصیت ممکن است افکار و احساسات خود را به دیگران نسبت دهند، به درستی اشتباهترین برداشتهای خود متقاعد شوند و آمادة عمل بر اساس چنین اعتقاداتی باشند. نمونهای از فردی که در این انتهای طیف مرزی قرار دارد، مردی است که ابژة عشق خود را دنبال میکند، با این اعتقاد که این شخص "واقعا" او را با وجود همه اعتراضات مخالف آن دوست دارد. سایر بیماران با روانشناسی شدید مرزی "صداهایی را میشنوند" اما - بر خلاف افراد واقعاً روانپریش - تمایل دارند این صداها را به جای بیرونی، درونی و اغلب قابل تشخیص شناسایی کنند (مثل صدای والدین عصبانی).
اگرچه برخی از نظریه پردازان سطحی از روانپریشی را درسازماندهی شخصیت مطرح کرده اند، ما احساس میکنیم این صورت بندی ممکن است در اصطلاحات بین بیماریهایی مانند اسکیزوفرنی (یا اسکیزوفرنی مرزی همانطور که توسط بلات و اورباخ در 1988 توضیح داده شده است) و اختلالات شخصیتی که در اینجا توضیح 14 داده شده، سردرگمی ایجاد کند. نوشته های بالینی قابل توجهی وجود دارد که چنین فرضیهای را تأیید میکند، اما هنوز تحقیقات کمی از آن پشتیبانی میکند، به استثنای برخی تحقیقات بین فرهنگی و بالینی در مورد حالات روانپریشی در شخصیتهای نمایشی (هیرش و هولندر، 1919؛ هولندر و هیرش، 1914؛ لانگنس، 1917؛ ریچمن و وایت1970، والرشتاین، 1917; زتزل،1918 ) که به وضوح نه اسکیزوفرنی و نه اختلالات خلقی سایکوتیک هستند. روایت های زیاد و موارد خودگزارشی10 متعددی از افراد بدون شیدایی شدید، افسردگی یا اسکیزوفرنی، که تحت استرس دوره های روانپریشی کوتاهی داشته یا در زمینه های خاصی واقعیت سنجی با شکست مواجه شدهاند وجود دارد، اما اینکه آیا این میتواند به عنوان یک سازمان شخصیت در سطح روانپریشی تعبیر شود، مشخص نیست. تصویر تشخیصی با این واقعیت که برخی از افرادی که روانپریش می شوند قبلاً یک اختلال شخصیت داشته اند پیچیده میشود. به طور معمول پس از دریافت داروهایی که علائم روان پریشی آنها را کاهش میدهد، چنین افرادی دچار اختلال شخصیت قابل تشخیص می شوند.
Implications of the Severity Dimention for Psychotherapy
مفاهیم ضمنی بعد شدت در روان درمانی
درمانگران باتجربه، بسته به ارزیابی از موقعیت بیمار در بعد شدت با تفاوتهای مهمی در اهمیت، سطح فعالیت، صریح بودن، تعیین مرز، فراوانی جلسات و سایر ویژگیهای تکنیکی، رفتار میکنند. گاهی اوقات این انطباق با هر بیمار شهودی است و گاهی اوقات آموزش درمانگر را برای اثری که در پیوستاری از درمان کاوشگرانه تا حمایتی وجود دارد نشان میدهد که تقریباً با سطح سازماندهی شخصیت مرتبط است. 15
معمولاً از ارزیابی شدت آسیبشناسی شخصیت بیمار چند استنباط به دست می آید که ما آنها را با ملاحظاتی مطرح میکنیم. اولا، متذکر میشویم که این توصیه ها بسیار کلی هستند و استثناهای زیادی برای آنها وجود دارد. آنها به هیچ وجه "قوانین11" نیستند. دوم اینکه بسیاری از بیماران دارای برخی ظرفیتها در محدودة روان رنجوری هستند و در عین حال نقایص خاصی را نیز نشان میدهند که بیشتر در سازماندهی مرزی معمول است و برخی افراد کم و بیش بین گروههای روان رنجور و مرزی قرار میگیرند که چون درمحدودهای از یک پیوستارتعیین شده هستند، مرزهای مشخصی ندارند. سوم، همانطور که بسیاری از نویسندگان بالینی اشاره کردهاند، حتی افراد سالم از نظر روانشناختی زمانی که به طور جدی دچار بدفهمی شوند، میتوانند مرزی به نظر برسند. در نهایت، جنبه های خاص یک بیمار معین ممکن است دانش بالینی رایج در مورد پیامدهای سطوح شدت را بلااستفاده کند.
بیمارانی که در انتهای پیوستار روانرنجور تا سالم قرار دارند، از درمان روانتحلیلی کاوشگرانة مرسوم و روانکاوی کمک میگیرند. برای کسانی که اختلال شخصیت دارند، روانکاوی و درمان تحلیلی فشرده درمانهای انتخابی هستند. (درمانهای مختصر ممکن است به مشکل مطرح شده کمک کنند، اما تأثیر کمی بر ساختار شخصیت دارند). درمانگر معمولاً میتواند انتظار داشته باشد که یک اتحاد کاری قابل اعتماد نسبتاً سریع ایجاد کند و حس مشارکت همراه با ظرفیت خود مشاهده گری بیمار را دریافت کند. پاسخ های واپس رونده به درمان معمولاً محدود به یک جلسة درمانی میشوند. بیمار ممکن است از احساسات قدرتمند و بدوی نسبت به درمانگر آگاه شود، اما در پایان جلسه معمولاً می تواند یک حساسیت بالغانه را بازیابی کند.
پدیده انتقال در بیماران کمتر آشفته در چارچوبی از ظرفیت بیمار برای مشاهدة اینکه برخی واکنشها به درمانگر، انتقال هستند وجود دارد. بنابراین آنها معمولاً بدون خطر آسیب غیرقابل تحمل به عزت نفس بیمار، توسط درمانگر نشان داده میشوند. برای مثال یک زن وسواسی درمانگر خود را به گونه ای تجربه میکند که گویی مادرش است. هنگامی که درمانگر به چنین واکنش هایی اشاره میکند، بیشتر احساس علاقه میکند تا 16 اینکه آسیب ببیند. انتقال متقابل با مراجعین دارای عملکرد بالاتر معمولاً خفیف است و از نظر درمانگر بیشتر جذاب است تا اینکه به شکل اختلال عاطفی تجربه شود. از آنجایی که بیماران کمتر آشفته معمولاً تحمل کافی در برابر اضطراب و ابهام دارند، کاوش بدون نتیجه گیری قطعی، حس مکاشفه و تسلط و پیشرفت در چنین افرادی را تسهیل میکند، از احساس عاملیت آنها حمایت میکند و با ناراحتی آنها در مورد هر آنچه که کشف میکنند مقابله میکند. بررسی سوابق تاریخی احساسات و رفتار فعلی آنها معمولاً به انگیزة تغییر کمک میکند.
بیماران در محدودة مرزی به روابط درمانی نیاز دارند که اضطراب شدید، واکنش پذیری شدید، پتانسیل واپس روی ساختارگسیخته12، عدم ثبات سلف- ابژه و ترسهای عمیقی را که با نیازهای شدید آنها برای دلبستگی همراه است، در نظر بگیرد. بیماران مرزی از محدودیتها و ساختار واضح کمک میگیرند و معمولاً نیاز دارند که درمانگر را ببینند و از او بشنوند تا بتوانند درمانگر را به عنوان یک"شخص واقعی" حس کنند (بنابراین هم استفاده از کاناپه روانکاوی و هم سکوتهای طولانی معمولاً ممنوع است). اگرچه بیماران با روانشناسی مرزی به شکل دردناکی رنج میبرند و بنابراین ممکن است در درمانگران تمایلی به پاسخگویی به نیازهایشان با افزایش دسترسی و سازگاریهای ویژه با دردشان برانگیزند، تلاشهای درمانگران برای فراتر رفتن یا مستثنیکردن خود از چارچوب مشخص (مثلاً پیشنهاد جلسات طولانی به شکلی غیرعادی یا جلسات مکرر، یا برنامه ریزی قرار ملاقات ها در زمان هایی خارج از دورههای کاری عادی درمانگر، یا در دسترس بودن در هر ساعتی برای مواقع اضطراری) ممکن است باعث واپس رویهای غیرقابل کنترل و سطوح دردناکی از بی نظمی هیجانی در آنها شود.
چارچوب درمانی (از نظر تعداد جلسات، هزینه، طول مدت جلسه و غیره) که توسط دو طرف اتخاذ میشود، هر چه باشد، درمانگر باید آن را به طور مداوم حفظ کند و به بیمار کمک کند تا احساسات منفی خود را در مورد محدودیت های آن ابراز کند. ممکن است توافقات قراردادی خاصی در مورد اعمال خود تخریبی لازم باشد، که در آن تداوم رابطه درمانی منوط به تحت کنترل نگه داشتن رفتارهای خودتخریبی توسط بیمار است. در عین حال، درمانگر باید قادر به فداکاری واقعی در یک دوره زمانی طولانی باشد. بیماران مرزی ممکن است به 17 شدت به تغییرات در لحن عاطفی درمانگر حساس باشند و ممکن است به راحتی از اینکه مورد انتقاد، طرد و رها شدن قرار گیرند، وحشت داشته باشند. آزاردهنده ترین علائم آنها ممکن است در زمان جدایی از درمانگر و از قضا، در طول بحران های درمانی ناشی از شروع آنها به سمت بهتر شدن و احساس اعتماد و امید در رابطه درمانی بازگردد.
انتقال در بیماران مرزی معمولاً شدید است و برای بیمار غیرممکن است که آن را انتقالی ببیند (یعنی علیرغم عدم وجود روان پریشی در بیمار، این انتقال مستلزم تحریفی در سطح روان پریشی است). برای مثال مردی درمانگر خود را به طور متناوب یک قدیس و یک هیولا میداند. وقتی درمانگر مطرح میکند که به گونهای واکنش نشان میدهد که گویی درمانگر دارای ویژگیهایی مانند ویژگیهای مادرش است، ممکن است فریاد بزند: "بله، این شانس من است که درمانگری دقیقاً شبیه او به دست آورده ام!" اغلب، رفتار غیرکلامی بیمار مرزی و واکنشهای انتقال متقابل درمانگر، اطلاعات مفیدتری نسبت به گفتارهای بیمار ارائه میدهد. بررسی سوابق تاریخی رفتار فعلی یک بیمار در محدوده مرزی ممکن است تغییر را تسهیل نکند. در واقع، ممکن است برای توجیه تغییر نکردن استفاده شود (برای مثال، "چگونه میتوانم با توجه به پیشینه ام متفاوت باشم؟").
بنابراین درمان به طور کلی باید بر روی اینجا و اکنون تمرکز کند، به ویژه شیوههایی که بیمار درمانگر را از آن طریق تجربه میکند. درمانهایی که برای بیماران مرزی مفید هستند، تمایل دارند فعال، ساختارمند و به شکل موثری بیانی13باشند. از آنجایی که بیماران با سازمان شخصیت مرزی میدانند که واکنشهای شدیدی را در افراد دیگر برمی انگیزند، درمانگرانی که سعی میکنند کاملاً خنثی و غیر واکنشی به نظر برسند، میتوانند بی صداقت یا به طور خطرناکی غیرقابل لمس تجربه شوند.
به سمت انتهای روان پریشی طیف مرزی، درمان حمایتی معمولاً درمان انتخابی است. درمانگران ممکن است نیاز داشته باشند که صریحاً آموزش دهند، درک خود را از مشکلات بیمار به او توضیح دهند و به ویژه مراقب باشند که در ایجاد هر گونه اضطرابی که قابل اجتناب است مشارکتی نداشته باشند. آنها باید نقاط قوت 18 بیمار را شناسایی کرده و به جای تشویق به نگرشی باز و آشکار که ممکن است یک فرد شکننده را به وحشت بیاندازد، بر روی آن نقاط قوت نگرشی نو بسازند. آنها ممکن است به نظارت بر پذیرش دارو و یافتن راههایی برای تقویت مراقبت از خود نیاز داشته باشند. موضع درمانی کلی آنها باید به اندازهای مقتدرانه باشد که بیمار در مراقبت توسط فردی شایسته احساس امنیت کند، کسی که توسط آسیب شناسی روانی بیمار از بین نرود. در عین حال، پزشک باید احترام عالی و نگرش عمیقا برابری طلبانهای نشان دهد به طوری که تحقیر بیمار در موردعلائم خود (یا حتی صرفاً در مورد بیمار بودن و نیاز به کمک) به حداقل برسد.

1 whole person 2 blatt
3 Roth & Fonagy 4 personality
5 self
6 distress
7 extraversion
8 neuroticism
9 openness to experience 11 agreeableness
11 conscientiousness
12 Costa & Widiger
13 McCrea & Costa
14 Singer
15bio temperamental
16 synthesis
17 Hirschfield
18 Kernberg
19 deficit
21 self-harm
21 manic psychosis
19
 22 abandonment depression 23 Masterson
24 neurosis
25 psychosis
26 Frosch
27 Knight
28 Main
29 Grinker
31 Stone
31 Wallerstein
32 John Gunderson 33 Blatt & Auerbach 34 withdrawal
35 stable instability
36 Schmideberg
37 dimension of severity 38 Clarkin
39 Foelsch
41 Levy
41 Greenspan
42 Shanker
43 ideal self-concept
44 resilience
45 Shapiro
46 depressive-masochistic 47 self-mutilation
48 John & Srivastava
49 quiet borderlines
51 Sherwood & Cohen
51 sadomasochistic
21

 52 dissociative personality disorders 53 ShedlerWesten
54 Westen & Shedler
55 Laughlin
56 Perry & Cooper
57 Vaillant
58 splitting
59 Projective identification 61 autobiographical
61 rules
62 disorganizing regression, 63 expressive
21