بازبینی ملاحظات اخلاقی در نوشتن روانکاوانه

بازبینی ملاحظات اخلاقی در نوشتن روانکاوانه

لویس آرون[1] (2016)

ترجمه: افسانه روبراهان-   روان‌درمانگر تحلیلی. مرکز مطالعات روانکاوی تهران (TCPS)

مقدمه‌ی مترجم

موضوع ارائه‌ی گزارش بیماران در جلسات سوپرویژن، مقالات، و یا کتب روانکاوی از دیرباز برای جامعة روانکاوی و روانشناسی دغدغه‌ی مهمی بوده است. در فاصلة سال‌های ۲۰۰۰ تا ۲۰۱۶، لویس آرون بیش از دیگران به بررسی این موضوع پرداخته است. وی اولین بار در سال ۲۰۰۰ نگرانی‌های اخلاقی در ارائه‌ی موارد بالینی بیماران را مطرح و در ۲۰۱۶ آن را به‌روز کرد. 

هم دانش‌پژوهان و هم اساتید، درباره‌ی این‌که مسئولیت پذیر‌ترین روش از نظر بالینی، اخلاقی، حرفه‌ای و قانونی برای ادامه‌ی کار چیست، تردیدهایی دارند و همواره بحث‌های مناقشه برانگیزی در این زمینه وجود داشته است. برخی طرفدار نظریه‌ی کسب رضایت آگاهانه از مراجع هستند. اما عده‌ای معتقدند که این موضوع ادامه‌ی درمان، موارد مربوط به انتقال و انتقال متقابل را حتی پس از پایان درمان، دچار مشکل می‌سازد. نظریات دیگر مبنی بر این است که با مبدل‌سازی و تغییرات عمده در شرح حال، دیگر نیازی به دریافت رضایت از مراجع نیست.

در چه بیمارانی کسب رضایت می‌تواند معتبر باشد؟ چنان‌چه از بیمار رضایت گرفته نشود و بیمار به طور اتفاقی سرگذشتش را در رسانه‌ها مشاهده کند، چه اتفاقی برای رابطه‌ی درمانی می‌افتد؟ چه میزان مبدل‌سازی[2] (تغییرمشخصات) لازم است؟ چنانچه مبدل‌سازی بیش از حد صورت گیرد آیا ارائه‌ی مورد بالینی از نظر آموزشی می‌تواند مفید باشد؟ آیا با این کار،  بیمار در زندگی حرفه‌ای روانکاو دخیل نمی‌شود؟

آرون در این مقاله به بررسی دیدگاه‌ها، نظریات و ایده‌های مختلفی که در این زمینه مطرح شده و چالش‌های پیش روی مراجعین و روانکاوان و به ویژه دانش‌پژوهان می‌پردازد.

 

Ethical Considerations in Psychoanalytic Writing Revisited

بازبینی ملاحظات اخلاقی در نوشتن روانکاوانه

 

کلیدواژه‌ها: اخلاقیات[3]، نوشتن[4]، تاریخچه‌ی بیمار[5]، رضایت آگاهانه[6]، رازداری[7]

نویسنده در این مقاله با بازبینی مقاله‌ی قبلی (آرون۲۰۰۰) نگرانی‌های اخلاقی و بالینی در ارائه‌ی کیس را مطرح و به‌روز می‌کند. پیشرفت‌های حرفه‌ای و اجتماعی اخیر دسترسی بیماران را به نوشته‌های روانکاوی بیشتر کرده و پیچیدگی تصمیم‌گیری برای انتشار مطالب مراجعین را افزایش می‌دهد. نویسنده مجموعه‌ای از وینیات‌ها[8] را ارائه می‌دهد که از تجربیات حرفه‌ای و تاریخ روانکاوی برگرفته و مشکلات احتمالی در انتشار مطالب، با و یا بدون رضایت مراجع را نشان می‌دهد.

اگرچه درخواست رضایت آگاهانه ممکن است خطر احساس بیگانگی[9] بیمار را به همراه داشته باشد، اما موارد زیادی مطرح شده که بیماران این درخواست را به‌عنوان نوعی مشارکت درک می‌کنند یا از خواندن نشریه سود می‌برند.دستورالعمل‌های ویراستاری جریان اصلی مجلات روانکاوی با دستورالعمل‌های کمیته‌ی بین‌المللی ویراستاران مجلات پزشکی مقایسه و تحلیل می‌شوند. نویسنده با جمع‌بندی طیف وسیعی از نظرات از محافظه‌کارانه تا رادیکال، حامی رویکردی منحصربه‌فرد است و با مجموعه‌ای از ملاحظات اخلاقی، آموزشی، قانونی و بالینی که از دانش‌پژوه مبتدی تا روانکاو پیشرفته قابل اجرا است، بحث را به پایان می‌برد.

   نویسنده حامی این نظریه است که درمانگرانی که شرح حال‌های موردی وسیعی را ارائه و منتشر می‌کنند، قبل از اقدام به این کار مشاوره بگیرند. زیرا ارائه‌های موردی باید به‌عنوان اَشکالی از مشارکت درکنش‌های بالینی معنادار در نظر گرفته شوند. نویسنده بر اهمیت کار اساتید روانکاوی برای مطرح‌کردن این سؤالات و نگرانی‌ها با دانش‌پژوهان از همان ابتدای آموزش بالینی تأکید می‌کند.

تا همین اواخر، مواد بالینی مورد استفاده در نوشته‌های حرفه‌‍‍‌‌‌ای به‌عنوان "مایملک" روانکاو در نظر گرفته می‌شد. پنهان کردن هویت بیمار از دوستان و خانواده، استاندارد حرفه‌ای غیررسمی برای انتشار بود. دو عامل این موقعیت را به طرز چشمگیری تغییر داده است. اولین مورد، تحول نظریة روانکاوی از یک مدل یک نفره به مدل دو نفره است. یعنی فرایند و محتوای روانکاوی به طور پیش‌رونده‌ای توسط تحلیلگر و بیمار ایجاد می‌شود. بنابراین تصمیم‌گیری یک جانبه در مورد استفاده از مطالب بالینی برای تحلیلگر چندان معقول نیست. در همین راستا، بیماران و جامعه‌ای که از این خدمات استفاده می‌کنند، نسبت به سال‌های گذشته، انتظار سطح بالاتری از همکاری را دارند. دوم این‌که اینترنت دسترسی به مطالب منتشر شده را تا حد زیادی تغییر داده است. بیست‌سال پیش بعید بود که بیماران( نه خود متخصصان) با نوشته‌های تحلیلگران خود مواجه شوند. اکنون فرد می‌تواند به‌سادگی درمانگر خود را در گوگل جست‌وجو کند و این امکان وجود دارد که خود را در متن هر نشریه‌ای بشناسد (کُلد[10]: 201).

این عوامل باعث شده که پزشکان، قبل از انتشار شرح حال به طور چشمگیری نیاز به درخواست رضایت از بیماران داشته باشند، حتی زمانی که پزشک اطلاعات هویتی را به دقت پنهان کرده است. با این حال درگیرکردن بیمار در فرایند نوشتن و انتشار شرح حال می‌تواند درمان را به روش‌هایی که ممکن است بهتر و یا بدتر باشند، پیچیده کند. بسیاری از پزشکان که احتمالا با شرایطی غیر از این، شرح حال را ارائه یا منتشر کرده‌اند، از این عواقب مضطرب شده یا ترسیده‌اند و بنابراین در مورد بیماران خود چیزی نمی‌نویسند.

بریجز[11] (2007) تجربة خود را درمورد درخواست اجازه از بیماران برای استفاده از شرح حال‌ آن‌ها قبل از انتشار کتاب شرح داد. وی خاطرنشان کرد که تاکید جامعه بر حقوق بیماران و نگرش مراجع‌ محور منجر به کسب رضایت می‌شود و تاکید کرد که هیئت‌های تحریریه مجلات به طور فزاینده‌ای پیشنهاد یا اصرار دارند که از بیماران برای انتشار شرح حال آنها رضایت بگیرند. درخواست رضایت از دیدگاه حقوق بیماران جالب است و این امکان را از بین می‌برد که بیماران مطالب "مبدل شده[12]" را کشف کنند و به طور غیرمنتظره خود را در چاپ تشخیص دهند. اما پس از همة این‌ها، اگر بیمار مطالب را بررسی نکرده باشد، چه کسی تصمیم می‌گیرد که "مبدل سازی"مناسب چیست؟ درگیر کردن بیمار در فرایند نوشتن به طور اجتناب‌ناپذیری درمان را به اشکال غیرقابل پیش‌بینی پیچیده می‌سازد. بدترین سناریوها این است که بیمار نوشته‌های درمانگر را به‌عنوان یک بازکنش نمایی بدخیم[13] یا خیانت تجربه می‌کند که حتی ممکن است منجر به پایان ناخوشایند درمان شود (بریجز، 2007).

با تسلط "پزشکی مبتنی بر شواهد" و تکیه بر رویه‌های قابل سنجش، داده‌-محور و استاندارد شده، منجر به کاهش و یا حتی بی ارزش‌سازی تاریخچه‌ها شده و در حال حاضر شرح حال بیمار کمتر در مجلات پزشکی منتشر می‌شود و به طور کلی تاریخچه‌ نقش کمتری درآموزش پزشکی ایفا می‌کند (مونتروس،[14] 2015). این مسیرها همراه با  هشداری که نویسندگان بالینی دریافت می‌کنند، تقویت شده و لذا می‌ترسند که به نقض اخلاقی حریم خصوصی بیماران خود متهم شوند و این کاهش در امتیاز و اهمیت سابقة پرونده به ویژه برای رشته‌های روانپزشکی و بهداشت روان مشکل ساز است. روانکاوی به طور خاص، از نظر تاریخی برای آموزش، ارتباط بین همکاران و مبانی تجربی آن بر تاریخچه‌ی موارد غنی، مفصل و ظریف تکیه کرده است([15]کرنبرگ[16]، ریتوو[17]، کیبل[18]، و کمیته روانپزشکی کودکان و نوجوانان آمریکا در زمینة موارد کیفی، 2012 ).

من در سال 1998مقاله‌ای مروری در مورد "ملاحظات اخلاقی در نگارش تاریخچه‌های موردی روانکاوی" در بخش  نشست‌های سالانه بهاری روانکاوی ارائه کردم که بعداً در گفتگوهای روانکاوی منتشر شد (آرون، 2000). در کمال تعجب طی یک دهه بعد، درخواست‌های مکرری برای مشاوره از سوی برخی افراد به‌ این دلیل که درمانگران‌شان بدون رضایت آنها در موردشان نوشته‌اند دریافت کردم. تعدادی از این افراد به دلیل خیانت یک شخصیت مورد اعتماد( درمانگر) به شدت اسیب دیده بودند و جای تعجب نیست که این تخلف خیانت‌های قبلی زندگی آن‌ها را تشدید کرد. من در درمان و تحلیل کوتاه مدت و بلندمدت با چندین بیمار سابق کار کرده و با دیگران مشورت کردم.

من این درمان‌ها را توصیف نمی‌کنم و جزئیاتی در مورد این بیماران ارائه نمی‌دهم، زیرا در اغلب موارد از ابتدا توافق کرده بودیم که از مطالب درمان‌های آن‌ها برای تدریس یا نوشتن استفاده نکنم. همچنین در مورد پویایی یا آسیب‌شناسی این افراد توضیح نمی‌دهم، زیرا اگرچه به راحتی می‌توان نشان داد که آنها به روشی "خودآزارانه[19]" یا "خودشیفته‌وار[20]" در بازنمایی برخی خیانت‌های قبلی شرکت کرده‌اند، جهش به سمت چنین تعمیم‌هایی به معنای سوء استفاده‌ی مجدد از آنها است؛ شکلی از مقصر دانستن قربانی پس از جنایت.

 بعدها هنگامی که در جلسات حرفه‌ای دربارة اخلاق در زمینه‌ی نوشتن پرونده صحبت می‌کردم، همکاران متعددی که به انتشار مطالب بیمار فکر می‌کردند، در مورد چگونگی ادامه‌ی اخلاقی، قانونی و بالینی با من مشورت می‌کردند. در دو دهه‌ی پس از نگارش مقاله‌ی اولیه، تغییراتی در رابطه با استانداردهای حرفه‌ای محرمانه بودن ایجاد شده است. اینترنت در همه جا فراگیر شده، به طوری که ارتباط بیماران با نوشته‌های درمانگران‌شان بسیار آسان‌تر و بیشتر است. لذا این مقاله بررسی قبلی من را به‌روز می‌کند و از تجربه‌ی مشاوره‌ای که در سال‌های بعد به دست آورده‌ام بهره می‌برد.  

در ابتدا می‌گویم که تجربة شخصی من به‌عنوان مشاور و مدیر یک برنامه آموزشی بزرگ در روان‌درمانی و روانکاوی این بوده است که این موضوع افراد را مضطرب می‎کند! هم دانش پژوهان و هم اساتید در این مورد مسئولیت پذیر‌ترین روش از نظر بالینی، اخلاقی، حرفه‌ای و قانونی برای ادامه کار چیست مطمئن نیستند. مشاهده‌ی من این است که متأسفانه آنها با بحث نکردن در مورد بیماران خود، ننوشتن در مورد آن‌ها برای انتشار، یا ارائه‌ی موارد بالینی در محیط‌های مختلف (بدون تفکر دقیق در مورد نحوه‌ی رسیدگی به مسائل مربوط به حریم خصوصی) از موضوع اجتناب می‌کنند. برای مثال من با اعضای هیئت علمی که در سمینارهای بالینی که در آن دانش‌پژوهان به طور معمول شرح حال بالینی را ارائه می‌دهند، صحبت کرده‌ام. برخی از اعضای هیئت علمی اظهار داشتند که نحوه‌ی رسیدگی به دریافت رضایت آگاهانه از بیماران را با دانش‌پژوهان خود بررسی نمی‌کنند. برخی اساتید به من گفتند که از مطرح کردن این سؤال می‌ترسند. زیرا نگرانند که تمایل دانش‌پژوهان به ارائه‌ی عمیق تاریخچه‌ی بیماران را مهار و بازداری کند و لذا یک فرصت آموزشی مهم نادیده گرفته شده، پس‌رانده و یا گسسته می‌شود.

من در سال 2000  مطرح کردم که یک اصل اساسی در کار روانکاوی، حفظ محرمانه بودن مؤکد است و با این حال ارائه و انتشار پرونده‌های روانکاوی، افشای عمومی قابل توجهی از زندگی بیماران ما را ضروری می‌سازد (آرون، 2000). از آن‌جایی که روانکاوی فرایندی مکرر، فشرده و طولانی است، گزارش آشکار شدن یک تحلیل لزوماً مستلزم میزان مشخصی از مکاشفه در مورد بیماران، دنیای درونی و شرایط زندگی آن‌ها است. استفاده از مطالب محرمانه، نگرانی‌های اخلاقی بی‌شماری ایجاد می‌کند و روانکاوی با تأکید منحصر به فرد خود بر فرایندهای ذهنی ناآگاه، همچنین با در نظر گرفتن عوامل ناآگاه، به پیچیدگی ملاحظات اخلاقی می‌افزاید. برای مثال، هنگامی که از "رضایت آگاهانه[21]" به‌عنوان یک اصل اخلاقی صحبت می‌کنیم، متخصصان روانکاوی باید با این مشکل دست و پنجه نرم کنند که آیا رضایت آشکار بیمار را در ارزش ظاهری درک کنند یا خیر. طعنه آمیز است که روانکاوانی که از نظر بالینی بیماران را دارای "حالت های سلف چندگانه[22]" و "سلف‌های تقسیم شده[23]" می‌پندارند، تصور می‌کنند که بیماران به گونه ای رضایت می‌دهند که گویی عاملیت منسجم، یکپارچه و شفاف برای سلف دارند (ساکتوپولو[24]، 2015[25]).

حکایاتی از سال های گذشته

داستان‌های زیر بر تفکر من در مورد این مسائل تأثیر گذاشته است. برخی برگرفته از تاریخچه‌ی روان‌درمانی و روانکاوی ولی بیشتر برگرفته از تجربیات شخصی هستند، تصاویری منتخب از معضلاتی که در مورد ارائه و انتشار تاریخچه مورد توجه من قرار گرفته است. من بسیاری از این داستان‌ها را به صورت محاوره‌ای تعریف می‌کنم تا بخشی از احساسات و تجربیاتم را در اولین مواجهه با این حوادث حفظ کنم.

 

میانجیگری در دانشگاه نیویورک

چند سال پیش، در ماه آگوست، زمانی که فرصت استراحت تحلیلگران است، از رئیس یکی از دانشگاههای نیویورک (NYU) به‌عنوان مدیر برنامه فوق دکترا در روان درمانی و روانکاوی، تماسی فوری دریافت کردم. برنامه‌ای ساده و بی‌آلایش در دانشکده تحصیلات تکمیلی هنر و علوم که آموزش پیشرفته فراتر از سطح دکترا را برای متخصصان بهداشت روان دارای مجوز ارائه می‌کند. در حال حاضر به طور معمول اغلب مدیران با من تماس نمی‌گیرند و تقریبا همیشه از طریق ایمیل است، بنابراین تماس تلفنی در اواسط تابستان غیرمعمول بود و زنگ هشدار من را فعال کرد. رئیس دانشگاه در حالی که بسیار مضطرب بود، گفت که یکی از وکلای دانشگاه به دلیل تهدید به شکایت از سوی بیماری که مدعی بود یکی از اعضای هیئت علمی ما در مورد او در یک مجلة حرفه‌ای نوشته است، با وی تماس گرفته است.

من در مورد این موضوع چیزی نمی‌دانستم و به همین دلیل به رئیس دانشگاه گفتم که پس از بررسی موضوع بلافاصله با او تماس خواهم گرفت. با مدیر درمانگاه تماس گرفتم اما او هم اصلاً چیزی نشنیده بود. سپس مشخص شد که یکی از اساتید تحلیلگر دانشکدة ما درباره یکی از بیمارانش مطالبی نوشته بود، اما این بیمار در مطب خصوصی تحلیلگر ویزیت می‌شد و به هیچ وجه به دانشگاه مرتبط نبود. سپس تحلیلگر مقاله‌ای را در یک کتاب ویرایش‌شده منتشر کرده بود و این فصل در واحدهای درسی دورة او مطرح شد، که در وب‌سایت NYU Postdoc در دسترس عموم قرار گرفت. چندین سال پس از پایان درمان، بیمار درمانگر سابق خود را در گوگل جست‌وجو کرد و مقاله را مشاهده کرده و با دانشگاه تماس گرفت.  هنگامی که مدیریت دانشگاه متوجه شد که بیمار مستقیماً به NYU متصل نیست، از طریق مشاور حقوقی بیمار از من خواستند تا بین بیمار و درمانگر میانجی‌گری کنم و من با رضایت بیمار با این کار موافقت کردم.

پس از صحبت با  بیمار، وی به راحتی پذیرفت که رضایت داده است، و همچنین تصریح کرد که اطلاعات به خوبی مبدل سازی شده و نگران شناسایی شدن نبود. پس مشکل چه بود؟  بیمار برای من توضیح داد که وقتی درمانگرش برای انتشار گزارشی از کار مشترکشان رضایت خواسته بود، او به درمانگر گفته بود که آماده خواندن پیش‌نویس نیست. زیرا احساس می‌کرد برایش  ناراحت کننده است.  با این وجود بیمار رضایت داده بود و به درمانگر خود اطلاع داده بود که می‌تواند گزارش را برای انتشار ارسال کند. بیمار به صورت کتبی رضایت نداده بود اما اجازه‌ی ارسال را مطرح کرده بود.  بیمار معتقد بود که موافقت کرده به‌عنوان داده اطلاعاتی در مقاله‌ی تحقیقاتی پژوهشی یک درمانگر گنجانده شود. به عبارت دیگر برای یک اختلال اضطرابی تحت درمان بود و فکر می‌کرد که درمانگر از او به‌عنوان موضوعی در زمینه مطالعه بیماران مبتلا به اختلال اضطرابی استفاده می‌کند. 

وقتی بیمار سال‌ها بعد مقاله‌ی منتشر شده را جست‌وجو کرد، از آن‌چه پیدا کرد شگفت‌زده شد. این مقاله شامل گزارش کلمه به کلمه از رویاهای او با تصاویر عمیقا شخصی بود. اکنون، او اذعان کرد که هیچ کس این مطالب شخصی را به جز خودش تشخیص نخواهد داد. با این حال، بیمار از این که مطالب شخصی او دردسترس همه‌ی دنیا گذاشته شده بود، حتی اگر ندانند که مال او است، شوکه و وحشت زده شد.

بیمار نسخه‌هایی از احکام قضات ایالت نیویورک را که از وکیلش گرفته بود، برای من ارسال کرد که نشان می‌داد رضایت آگاهانه بیمار روان‌درمانی باید به صورت کتبی باشد و در آن اعلام شود که بیمار مطالب منتشرشده را خوانده است. به هر حال اگر بیماری نمی‌داند چه چیزی منتشر می‌شود پس به چه معنا می‌توان ادعا کرد که او مطلع شده است؟

بدیهی است که بیمار به دلیل احساسات حل‌نشده در مورد درمان و این‌که پویایی‌های روان‌شناختی متعددی در حال انجام است به دنبال درمانگر بوده است. همچنین بدیهی است زمانی که درمانگر تصمیم به انتشار مقاله‌ای شامل جزئیات بسیار شخصی بیمار می‌کند، احساسات و پویایی های ناآگاه خود را مطرح می‌سازد، در حالی که بیمار به وضوح گفته بود که خواندن پیش‌نویس بسیار ناراحت کننده بوده است.

من توانستم تا حدی مذاکره‌ای داشته باشم که به توافق نزدیک می‌شد، اما در میانة کارم هرگز پاسخی از بیمار نشنیدم و نتیجه‌ی نهایی را نمی‌دانم. من می‌دانم که درمانگر باید تسویه حساب مالی را ارائه می‌کرد و با آن موافق بود و قول داد که تمام ارجاعات به فصل را از فهرست حذف کرده و این فصل را از هر گونه تجدید چاپ کتاب در آینده حذف نماید. دانشگاه خوشحال بود که هیچ یک از مراحل شامل آنها نمی‌شد. من از این اتفاق چیزهای زیادی در مورد حقوق قانونی بیمار برای دانستن آن‌چه پس از درخواست رضایت آگاهانه نوشته می‌شود، آموختم. همچنین درباره‌ی این‌که این مسائل با چه سرعتی می‌تواند به یک نگرانی سازمانی تبدیل شود و به ویژه در مورد مشکلات پذیرش خیلی سریع رضایت نیز آموختم.

 

تبلیغات ناخواسته - مجموعه ای از تصاویر( وینیات)

یک تحلیلگر بسیار معتبر لندنی در حال بازدید از سانفرانسیسکو بود و شرح حال بالینی بسیار مبدل‌شده‌ای را ارائه کرد که برای آن رضایت بیمار را دریافت نکرده بود. این تحلیلگر معتقد بود که مؤسسه بسیار کوچک و دور از محل سکونت آن‌هاست و بنابراین احتمال این‌که کسی بتواند بیمار را بشناسد بسیار بعید است. این ارائه با استقبال خوبی مواجه شد. پس از پایان گفتگو، یکی از اعضای هیئت علمی موسسه درخواست کرد که این مورد را در شماره آتی خبرنامه محلی مؤسسه درج کند. تحلیلگر با این درخواست موافقت کرد. مدتی بعد، همان عضو هیئت علمی با تحلیلگر لندنی تماس گرفت و از او خواست که گزارش پرونده در کتاب ویرایش شده‌ای که توسط اعضای مؤسسه آماده می‌شود، گنجانده شود. تحلیلگر لندنی تردید کرد و توضیح داد که چون هرگز رضایت آگاهانه دریافت نکرده است، نمی‌تواند موافقت کند که این پرونده در یک کتاب منتشر شود.

سردبیر دانشکده پاسخ داد: "اما از قبل در اینترنت قابل دسترسی است." تحلیلگر پرسید: "چطور چنین چیزی ممکن است؟" گویا چند سال پس از چاپ در خبرنامة محلی، آن خبرنامه تبدیل به مجله‌ای کوچک شده بود و اکنون در پایگاه اینترنتی انتشارات الکترونیک روانکاوی (PEP-web) قرار داشت که به طریق عطف به ماسبق همه شماره‌های خبرنامه را منتشر کرده بود. روانکاو در حالی که کمی وحشت‌زده بود، با بیمار سابق خود تماس گرفت، با عذرخواهی توضیح داد که چه اتفاقی افتاده. اما با واکنشی غیرعادی مواجه شد. تحلیلگر می‌ترسید وکیل آن فرد با او تماس بگیرد، اما در عوض چند ماه بعد، بیمار از صراحت دیرهنگام تحلیلگر قدردانی کرد و تماس گرفت و درخواست کرد که دوباره به درمان برگردد.

مورد متضاد: یک تحلیلگر مشهور نیویورکی شرح حال بیماری را برای مخاطبان لندنی ارائه داد. او معتقد بود که پرونده در آن سوی اقیانوس اطلس به رسمیت شناخته نخواهد شد. تحلیلگر آماده بود تا پرونده را به صورت شفاهی در جلسه‌ای ارائه دهد، اما مجوز انتشار دریافت نکرده بود. سازمان‌دهندگان کنفرانس بعداً کتاب ویرایش شده‌ای منتشر کردند که حاوی مطالب آن بیمار بود. این تحلیلگر اصرار داشت که اجازه‌ی انتشار آثار خود را نداده است و شکایتی علیه ویراستاران و ناشر مطرح کرد.

در نتیجه کتاب‌ها از قفسه‌ها بیرون کشیده شدند و نیاز به بازنشر بدون محتوای پرونده داشتند. واکنش‌ها و سروصدای شدیدی ایجاد شده و تقریباً منجر به انقسام در انجمن حرفه‌ای درگیر در این ماجرا شد.

درمانگر دیگری چندین سال را صرف تهیه و بازنگری شرح حال مفصل درباره‌ی یک بیمار زن کرد. پس از این‌که درمانگر پیش‌نویس را به ناشر ارسال کرد، هیئت تحریریه مجله اصرار داشت که نویسنده رضایت کتبی را از بیمار دریافت کند. با این حال، درمانگر/نویسنده هرگز به انجام این کار فکر نکرده بود و همچنین در روند کسب رضایت آموزش ندیده بود. درمانگر که تحت فشار مجله آمادة چاپ کارش بود، از بیمار اجازه خواست و بیمار با ناراحتی و درگیری شدید واکنش نشان داد.

بیمار گفت: "اما من می‌خواهم خودم داستانم را بگویم." در واقع بیمار داستان کوتاه خود را درباره زندگی و درمانش را می‌نوشت (که درمانگر از آن آگاه بود) و یک هفته قبل از این‌که درمانگر مسئله‌ی رضایت را مطرح کند، مقاله‌ی خودِ بیمار توسط مجله‌ای برای انتشارپذیرفته شده بود (او هنوز به درمانگر خود نگفته بود).

یکی از بخش‌های روایت کودکی بیمار این بود که مادرش با او بسیار در رقابت بوده و بیمار خاطره‌ی به‌خصوصی از دوران کودکی داشت؛ او داستان می‌نوشت و به مادرش نشان می‌داد و مادر در پاسخ داستان‌های خود را می‌نوشت. در این مورد، بیمار نمی‌خواست آن‌چه درمانگرش نوشته بود را بخواند و در مورد این‌که آیا مایل است با انتشار مطالب درمانگرش در مجله موافقت کند یا خیر تعمق کرده بود. درمانگر عاقلانه، اگرچه با ناامیدی فراوان، تصمیم گرفت مقاله را منتشر نکند. با این حال، بیمار به قدری عصبانی بود که تصمیم گرفت درمان را متوقف کند.

 درمانگر دیگری با زن جوانی کار می‌کرد که با انتشار مقاله‌ای موافقت کرد که جنبه‌هایی از زندگی شخصی او را شرح می‌داد - به‌ویژه، تخیلات جنسی درباره تحلیلگرش که خانم بود. تحلیلگر قبل از تصمیم به انتشار مقاله مراقب بود که  مراجع آن را بخواند و  مفاهیمش را بررسی کند. چند سال بعد، بیمار پس از بهره بردن از روانکاوی، تصمیم گرفت شغل خود را تغییر دهد و تحصیلات تکمیلی خود را در روان‌شناسی ادامه دهد. حدس بزنید یک روز کدام مقاله را به کلاس او اختصاص داده بودند تا بخواند؟ بله، بیمار سابق در کلاس نشست و درباره مقاله تحلیلگرش درباره او بحث کرد. اگرچه او در مقاله قابل تشخیص نبود، این اتفاق او را به درمان دوباره سوق داد، زیرا احساسات و درگیری‌های عمیق قدیمی در مورد تحلیلگرش و همچنین در مورد تمایلات جنسی او را برانگیخت، که همه‌ی این‌ها در زمینة حرفه‌ای جدید او معنای تازه‌ای داشت[26].

چند وقت پیش ایمیلی از شخصی دریافت کردم که نمی شناختمش. او این ایمیل را به من و دو تحلیلگر ارشد دیگر که به خاطر نوشته‌هایشان درباره نقض مرزها، موارد اخلاقی و مسائل مربوط به نوشتن در مورد بیماران شهرت دارند، ارسال کرد. او یادداشت‌های ایمیلی بین خود و تحلیلگرش را ضمیمه کرد و ادعا کرد که پانصد صفحه سند در مورد تحلیل خود دارد. بیمار سابق در حال نامه‌نگاری بود تا از تحلیلگرش شکایت کند، تحلیلگری که سابقة پروندة او را به گونه‌ای منتشر کرده بود که مراجع آن را نادرست و خودخواهانه توصیف کرده بود.

من به سرعت یک ایمیل عذرخواهی از تحلیلگر دریافت کردم، که پشیمان و از این حادثه کاملاً شرمنده بود. او نوشت: "متاسفم که شما در معرض گزارشی کاملا شرم آور از کارم قرار گرفتید. فکر می‌کنم بیشتر برای خودم متاسفم. برخی از تحریفات در مقاله‌ام نشان‌دهنده تلاشی ضعیف برای پنهان کردن است. با این حال، کار من با این بیمار قطعاً منعکس‌کننده‌ی بهترین کار من نبود. گرچه سعی کردم در نوشته‌هایم در مورد این موضوع صادق باشم. او هم رشتة ما نیست و من از او اجازه نخواستم که در مورد کارمان بنویسم و ساده‌لوحانه تصور می‌کردم که او هرگز به نوشتة من برخورد نخواهد کرد. این نکته‌ی آخر در واقع برای من درسی است. من مطمئن نیستم چه چیز دیگری بگویم یا انجام دهم" (ناشناس، ارتباطات شخصی، 18 ژانویه 2015).

در پاسخ به همکارم چنین نوشتم:" این واقعاً کابوس همه است. روش‌ها، خط‌مشی‌ها و و موارد اخلاقی ما در رابطه با نوشتن در مورد بیماران به سرعت در حال تغییر است. به ویژه به دلیل جست‌وجوهای اینترنتی و گوگل. صادقانه بگویم من هیچ راه حل مناسبی برای همه مشکلاتی که به وجود می‌آیند نمی‌دانم و بهترین حدس من این است که همة ما به طور فزاینده‌ای محتاط باشیم ( اگرچه نه کاملاً پارانوئید و بازدارنده).  بیایید امیدوار باشیم که او این مرحله را در همین جایی که هست رها کند. سایر پزشکان متخصص به سرعت موافقت خود را در ایمیل مطرح کردند و به توصیة وکیلم به بیمار پاسخی ندادم. پیام واضح وکیل من این بود که نداشتن هیچ تماسی بهترین راه برای محافظت از منافع قانونی و حرفه‌ای خودم و جلوگیری از هرگونه مشکل قانونی است. من در این‌جا به این موضوع اشاره می‌کنم. اما بعداً در مقاله به مشاور حقوقی که این موارد را از او دریافت کردم باز می‌گردم. 

 

یونگی‌ها[27]  

من در مقاله‌ی قبلی خود (آرون، 2000)، برخی از آن‌چه فروید[28] برای گفتن داشت، و همچنین برخی از اقدامات او را در مورد نوشتن گزارش‌های پرونده مرور کردم و در این‌جا به جای تکرار مطالب روایتی مهم، اما نگران‌کننده از سنت یونگ را شرح می‌دهم.

متأسفانه نام مایکل فوردهام[29] برای مخاطبان روانکاو آمریکایی آن‌چنان که باید آشنا نیست. او به‌عنوان بنیان‌گذار موثر رویکرد یونگی لندن شناخته شده که اغلب رویکردی تحولی نامیده می‌شود - روشی که یونگی‌ها را با نظریه و تکنیک کلاینی و روابط ابژه ادغام می‌کند. در سال 1933، فوردهام یک تحلیل 7 ماهه با پیتر باینز[30] - یکی از دوستان پدر فوردهام ( رهبر یونگی‌های بریتانیا) و یک بیمار، (دوست و مترجم یونگ) داشت. در 1934، فوردهام به زوریخ سفر کرد، جایی که بانز او را فرستاد تا توسط یونگ مورد تحلیل قرار گیرد. با این حال در آن زمان، خارجی ها واجد شرایط دریافت مجوز کار در سوئیس نبودند و فوردهام قادر به پرداخت هزینة تحلیل نبود. فوردهام به لندن بازگشت و بین سالهای 1935 و 1936 توسط بانز بیشتر مورد تحلیل قرار گرفت.

بعدا پس از مشورت با یونگ، فوردهام تحلیلگر خود را تغییر داد و با هیلد کرش[31] که قبلاً هرگزکار نکرده بود، کار کرد. فوردهام اولین بیمار او بود (و بنابراین، یونگ با ارجاع به او، وی را به‌عنوان یک تحلیلگر به رسمیت شناخت). هنگامی که انتقال شدید وابسته به عشق شهوانی فوردهام به هیلد اغاز شد، او با دعوت از فوردهام برای شام با همسرش، تحلیلگر برجسته‌ی یونگی (جیمز کرش) با این مسئله کنار آمد. یونگ هم جیمز و هم هیلد را در دهه‌ی 1930 تحلیل کرد. در زمانی که فوردهام با کرش تماس گرفت، او از توماس کرش باردار بود، که بعدها به یک نظریه‌پرداز مشهور یونگی و مورخ تحلیل یونگ تبدیل شد، و ما بیشتر این داستان را از کرش (2000) می‌دانیم.

اکنون با بازگشت به تحلیل اولیه با باینز، زمانی که فوردهام در حالت خلسه بود، باینز او را تشویق کرد تا تصاویر رویایی خود را نقاشی کند. فوردهام نقاشی‌های هنری زیادی کشید و با استفاده از دیالوگ‌های تخیلی با فیگورهایی که به وجود آمدند، به تحلیل پرداخت.

از آن‌جایی که فوردهام توانایی پرداخت هزینه باینز را نداشت، در ازای استفاده از نقاشی‌ها، پیشنهاد داد که فوردهام را درمان کند. در کتاب 1940 خود، اسطوره‌شناسی روح[32]، جایی که باینز دو مورد را مطرح کرده، ظاهراً یکی از بیماران فوردهام بود که هویتش فقط به‌شکل حداقلی پنهان شده بود. باینز روایت تحلیل و همچنین نقاشی‌های فوردهام را درج کرد و به اشتباه او را اسکیزوفرنی تشخیص داد. هنگامی که فوردهام برای دیدن سی جی یونگ، سفر کرد، پس از دورة درمان با باینز، به شدت ناراحت بود. خیانت به اعتماد او تبدیل به یک مشکل بزرگ و لاینحل مادام العمر پیرامون فوردهام شد که توسط منتقدانش علیه او مورد استفاده قرار گرفت.

در بیوگرافی فوردهام که به پیشنهاد تحلیلگر/سوپروایزر بعدی او دونالد ملتزر[33] نوشته شده است، فوردهام آسیب روحی خود را به‌عنوان یکی از دلایلی ذکر کرد که تقریباً هیچ گزارش بالینی از بیماران بزرگسال را در کتاب نیاورده است. او درباره کودکانی نوشت که به اعتقاد او شناسایی آنها سخت‌تر است. تجربیات دردناک فوردهام با دو تحلیلگر کلاسیک یونگ نکتة مثبتی هم داشت و این بود که منجر به مهم‌ترین نوآوری‌های او شد. فوردهام شخصیت کلیدی برای ادغام ایده‌های روانکاوانه در مورد انتقال و دوران کودکی در نظریه و تکنیک یونگ بود، بنابراین بخش عمده‌ای از عملکرد یونگی معاصر را شکل داد.

او اداره کنندة یک گروه مطالعاتی بود که روانکاوانی مانند بیون[34] و وینی‌کات[35] هم در آن گروه بودند. اجازه دهید در راستای اهداف این مقاله فرض کنیم که تحلیلگر فوردهام در ازای موافقت با دریافت هزینه کمتر برای جلسات، رضایت او را برای انتشار مطالب موردی به دست آورده است. آیا این مسئولیت اخلاقی است؟ آیا یک تحلیلگر وقتی به بیماران کلینیک می‌گوید که می‌توانند روانکاوی را با هزینه‌ی کم با یک تحلیلگر در حال آموزش دریافت کنند، کار مشابهی انجام می‌دهد و درک می‌کند که دانش‌پژوه با سرپرستان و همکارانش در کلاس‌ها و محاوره‌ها درباره‌ی بیمار بحث خواهد کرد؟

البته طیف وسیعی از موقعیت‌های متفاوت وجود دارد، برای مثال، احتمالا از یک کلینیک تحصیلات تکمیلی در حال آموزش انتظارات متفاوتی نسبت به کلینیک تحصیلات تکمیلی که در آن درمانگران متخصصان دارای مجوز هستند وجود دارد. محیط بیمارستان ممکن است با محیط دانشگاه متفاوت باشد. اما سؤالاتی که در این‌جا مطرح می شوند باید در همه‌ی زمینه‌ها‌ی حرفه‌ای مورد توجه قرار گیرند. متأسفانه بسیاری از دانش‌پژوهان فارغ‌التحصیل به من گفته‌اند که سوپروایزرها هرگز حتی در مورد اخلاق یا نگرانی‌های بالینی مربوط به ارائه‌ی کار با بیماران خود در کلاس‌ها و سمینارهای بالینی با آنها گفتگو نکرده‌اند.

رابرت استولر[36] (1988) یکی از اولین مدافعان جلب رضایت بیماران قبل از نوشتن در مورد آنها بود. دو نقل قول زیر نظرات قوی و بسیار اولیه‌ی او را در مورد این موضوع نشان می‌دهد: " اگر درطول فرایند نوشتن و انتشار، به بیماران خود اجازه دهیم گزارش‌های ما را بررسی کنند، از نظر اخلاقی و علمی بهتر عمل می‌کنیم" (ص. 371). استولر به سادگی و به طور مستقیم نتیجه گرفت: "ما نباید بدون اجازه‌ی آن‌ها و بدون نظر آن‌ها نسبت به موضوعاتی که در موردشان می‌نویسیم، در مورد بیماران خود چیزی بنویسیم" (ص 391).

لیپتون[37] (1991) نیز یکی از مدافعان اولیه و صریح کسب رضایت از بیماران بود.

ما باید به طور مداوم نسبت به اثرات انتقال متقابل آنچه که بیماران به خاطراعتماد به ما می‌گویند، هُشیار باشیم. گزارش یک بیمار می‌تواند محرک قدرت‌مندی برای کنش‌نمایی انتقال متقابل باشد.  همچنین گزارش شفاهی  بسیار خطرناک‌تر از گزارش کتبی است. ممکن است در خیانت به اعتماد امکان کنش‌نمایی نیازهای سادیستیک، مازوخیستیک، نمایشگری( عریان نمایی ) یا خودشیفتگی وجود داشته باشد.

 

فواید نوشتن درباره بیماران و همراه با بیماران   

توجه به این نکته مهم است که برخی از نویسندگان بالینی داستان‌هایی را تعریف کرده‌اند که مزایای نوشتن در مورد بیماران را در کار بالینی نشان می‌دهد. برای مثال، استوارت پیزر[38] (2000)، واکنش یکی از بیماران پس از اطلاع از نوشته‌های او دربارة خودش را گزارش کرد:

در کمال تعجب دیدم که او (مراجع) با اشتیاق پاسخ داد و به من گفت که رضایت دادن برایش کار راحتی است زیرا نسبت به  نوشتن، ارائه و انتشار من اطمینان داشت. او گفت که در مواجهه با مخاطرات شخصی که در تحلیل خود تجربه کرده و با آگاهی از این موضوع که این کار ما به یک جامعة حرفه‌ای و تعهد جدی من برای مشارکت در زمینه کاری مرتبط است، احساس امنیت بیشتری می کند. این نوشته برای او زمینه‌ای منطقی به سفر تحلیلی هولناکش افزود (ص 258).

به طور مشابه، گرسون[39] (200) موارد زیر را نوشت:

من معتقدم که تمایل به بحث در مورد کارمان، به صورت انتشار یا شفاهی، برای عملکرد یک درمانگر ضروری است. اولاً  نیاز است که تجربه بیمار به گونه‌ای در ذهن‌مان نگهداری شود که بتواند هم برای بیمار و هم برای تحلیلگر موضوع تأمل باشد. دوم، و شرط لازم برای برآوردن نیاز اول، نیاز به داشتن رابطه با "دیگری" است که آن سوی تجربة صمیمیت فوری با بیمار می‌باشد و  این دو نیاز تحلیلگر در تضاد با نیازهای بیمار نیست (ص 263).

با این حال، هیچ چیز در دو نظر قبلی نشان نمی‌دهد که درمانگر باید بدون رضایت آگاهانة بیمار دربارة او بنویسد.

نامه

چند سال پیش، برنامه‌ی فوق دکتری NYU از کنفرانسی حمایت کرد که شامل یک بحث بالینی بود. سخنران را تشویق کردم که قبل از ارائه، از بیمار رضایت بخواهد. تحلیلگر نامه‌ای در این زمینه از بیمار خود دریافت کرد و سپس پرونده منتشر شد . بیمار از احساسی که فقط می‌توانست از درمانگر بگیرد، به این احساس رسید که او نیز می تواند سهمی داشته باشد. درمانگر تا زمانی که اجازة بیمار را برای ارائه‌ی گزارش دریافت نکرد، از این پویایی آگاه نبود.

کیت عزیز،

آیا این که شما می‌خواهید به کاری که ما با هم در ارائة برنامه فوق دکترا در موسسه NYU پیش بردیم اشاره کنید، من را آزار خواهد داد ؟ البته که این طور نیست. برای فردی مثل من که هرگز در روابط اش با مرزی مواجه نشده که برای عبور از آن سعی نکرده باشد، این رویایی است که به حقیقت پیوسته است!!! من حتی مجبور به انجام کاری نیستم و شما همه‌ی کارها را انجام می‌دهید و لازم نیست نگران پنهان کردن هویت من باشید. من این‌جا در گروه بحث نشسته‌ام  و مارگوت را تصور می‌کنم که صدای بلند فریاد می‌زند من او را می‌شناسم.. اوه!  اگر او این‌جا بود این را دوست داشت (مارگوت کسی بود که به او کمک کرده بود تا بتواند با درمانگر آشنا شود و چند سال قبل فوت کرده بود )  لطفاً این موضوع را درک کنید که من نمی‌خواهم هیچ یک از جزئیات را بدانم مگر این‌که سوالاتم را در جلسه‌ای با شما مطرح کنم. اگر این موضوع باعث دلخوری من خواهد شد می‌خواهم در موقعیتی باشم که بتوانم در دفترتان با شما مواجه شوم. علاوه بر این هر یک از ما باید در این‌جا ظاهر یک رابطه طبیعی پزشک و بیمار را حفظ کند. (در این مرحله یک صورت خندان نشان می‌دهد) در نهایت این نوعی کتمان حقیقت است. اما از شما متشکرم که من را بخشی از کار خود قرار دادید و مراقبت کردید. تعطیلات خوبی داشته باشید .

  روزالی (اورام، 2013، صفحات 597-596)

 

مخاطره‌ای که نتیجه داد

گالیت اطلس[40] (2015) در "معمای میل[41]"  گزارش بالینی لئو، مردی از آمریکای لاتین که در اواخر دهه‌ی بیست بود را مطرح کرد. لئو قبلا فقط با تحلیلگران مرد کار کرده بود تا اینکه به دنبال اطلس، یک تحلیلگر زن بود. لئو از همان ابتدا به اطلس هشدار داد که هرگز نمی‌تواند او را دوست داشته باشد. چرا که بعد او را طرد و دفع خواهد کرد. اطلس بلافاصله از پرخاشگری، مزاحمت و تمایلات جنسی خشونت آمیز لئو ترسید. او به وضوح نیاز شدید لئو را به کنترل جلسات، حتی تا حدی که به او اجازه نفس کشیدن آزادانه نمی‌دهد را توصیف می‌کند. لئو فانتزی‌های تجاوز جنسی را با جزییات جزئی و سادیستیک روایت می‌کرد. اطلس سریعا فکرکرد که خود را از شر لئو خلاص کند. اما با این حال به طرز ماهرانه‌ای از واکنش‌های احساسی خود در مورد شرم، ترس و آسیب‌پذیری استفاده کرد تا فضای تحلیلی را برای کاوش و ارتباط باز کند.

توصیف قابل توجه اطلس از لئو ترسیمی( گرافیکی) و متحرک است و واکنش‌های شخصی و احساسی خودش را به لئو به‌عنوان یک بیمار در بر می‌گیرد. علیرغم بیان قدرتمند ترس درونی‌اش، اطلس مخاطره کرد و از لئو خواست تا گزارش او را بخواند و رضایت آگاهانه برای انتشار شرح پرونده بدهد. اقدام شجاعانة او نمی‌توانست آسان باشد. اطلس احتمالاً نمی‌توانست از واکنش لئو به درخواست انجام کاری برای او، یا نحوة توصیف او و برداشت‌های خودش از او مطمئن باشد. همچنین هیچ راه قطعی برای پیش‌بینی تأثیر آشکار روی درمان نمی‌توانست وجود داشته باشد. اطلس از اینکه لئو با قدردانی واکنش نشان داد خیالش راحت شد. لئو احساس افتخار کرد که با احترام از او خواسته شد در یک نقش دانشگاهی شرکت کند. او احساس کرد که توانایی بخشش به درمانگرش به رفع عدم تعادل قدرت در رابطه کمک می‌کند.

 ما اکنون در چندین داستان دیده‌ایم که چگونه بیماران اغلب احساس می‌کنند که به اندازه‌ی کافی به درمانگر کمک نمی‌کنند، احتمالاً حتی اگر هزینه‌ای معمولی بپردازند، یا ممکن است با دادن رضایت در ازای دستمزد کمتر همراه شوند. مسائل مربوط به قدرت، کنترل، نفوذ و مبادله ممکن است پس از آن دور زده شوند و در درمان از آنها اجتناب شود، زیرا در چارچوب درمان وضع می‌شوند.

با خواندن روایت اطلس اولین باری بود که لئو متوجه شد که چقدر می‌تواند تهاجمی و ترسناک باشد، علیرغم این واقعیت که اطلس واکنش‌های خود را در طول درمان در قالب مداخلات و تفسیرهای درمانی با او در میان گذاشته بود. قبل از خواندن پیش نویس اطلس، لئو به رابطة عاشقانه خود با یک پارتنر پایان داده بود. دوست دختر لئو نیز در مورد پرخاشگری‌اش به او گفته بود، اما او نظراتش را دست کم‌گرفته و بازخوردها را بی اهمیت جلوه داد. دیدن عمق پویایی درونی او که به صورت نوشتاری بیان شده بود، به شکلی قدرتمندتر در او نفوذ کرد. همچنین لئو بی‌شک متوجه شد که در عمل به اشتراک گذاشتن گزارش خود با او و درخواست اجازه از او برای انتشار، تحلیلگرش به اندازه کافی قوی است که واکنش او را تحمل کند و می‌تواند با اطمینان و ایمان به رابطه‌شان در برابر پرخاشگری او تاب بیاورد.

 

پیشرفت‌های حرفه ای اخیر

سیاست های ویراستاری مقالات روانکاوی و ICMJE

از زمانی که مقاله من در سال 2000 منتشر شد، پیشرفت‌های حرفه‌ای زیادی که نیاز به بررسی و تأمل دارند، رخ داده است. در سال 1995، کمیته بین‌المللی ویراستاران مجلات پزشکی (ICMJE) استاندارد بین‌المللی جدیدی در زمینة خط‌مشی ویراستاری ایجاد کرد که به رضایت آگاهانه کتبی از طرف بیمار برای هر گزارش موردی که در یک مجله پزشکی منتشر می شود، نیاز داشت. این سیاست تأثیر مستقیمی بر روانپزشکی و در نتیجه بر بسیاری از روانکاوان و روان درمانگران داشته است. 

در سازمان‌های روانکاوی، پذیرش کدهای اخلاقی شفاف به‌کندی صورت می‌گیرد و اتفاق نظر وجود ندارد. تاکت[42](2000) این بند را که مشخص می‌کند باید محرمانه بودن "در چارچوب استانداردهای قانونی و حرفه‌ای قابل اجرا" حفظ شود را،  از بخش اخلاقیات آیین دادرسی حذف کرده است. در نتیجه، پارامترها عمدا مبهم باقی مانده‌اند.  

دیوید تاکت به‌عنوان ویراستار مجله بین المللی روانکاوی دیدگاهی را مطرح کرد به این صورت که الزامات مورد نیاز ICMJE ، (1995) برای همة گزارش های بالینی فاش شده، و برای کسب رضایت آگاهانه از بیمار قبل از  گنجاندن در هر نوع مطالعه، مبدل سازی نشده‌اند و این با ماهیت کار روانکاوانه در تضاد است. تاکت تصدیق می‌کند که دیدگاهش درخواستی است مبنی بر این‌که روانکاوی نسبت به سایر حرفه‌های پزشکی استانداردهای کمترسخت گیرانه‌ای را اتخاذ کند. او معتقد است:

"اگر استدلال‌هایی برای امتیاز دادن به روانکاوی بیش از حد مورد توجه گیرند ممکن است این‌طور نتیجه گرفته شود که روانکاوی حرفه‌ای است که قادر نیست خود را به گونه‌ای تنظیم کند که با قوانین حقوق بشر(که درحال رادیکال‌تر شدن هستند) و یا با استانداردهای معمول شفافیت و احساس مسئولیت پاسخگویی مطابقت داشته باشد.

با این وجود، او رهنمودهای ارائه شده توسط ICMJE را مبنی بر اینکه که هم باید اجازه خواست و هم داده‌ها را با پنهان کردن یک سری حقایق، غیر قابل شناسایی کرد، را رد کرد. زیرا این روش‌ها برای روانکاوی مطلوب نیستند. ماهیت رضایت آگاهانه در روانکاوی بالینی با توجه به محوریت و اهمیت انتقال و ناخودآگاه بسیار پیچیده است. تاکت با تأیید توصیه‌های گلن گابارد (2000) که همراه با مقاله تاکت در همان شماره منتشر شد صحبت خود را به پایان رساند. هیئت تحریریه ژورنال بین المللی روانکاوی نیازمند این است که محرمانه بودن حفظ شود، اما تصور می‌شود قوانین نحوه‌ی محافظت از محرمانگی بهتر است تعریف نشده باقی بماند.

گابارد (2000) در مقاله خود به امکاناتی برای حل تعارض بین حفاظت از حریم خصوصی بیمار و نیازهای آموزشی و علمی روانکاوی زمانی که مطالب بالینی برای انتشار ارائه می‌شود، پرداخت. او پنج راهبرد را ارائه کرد که از طریق آنها می توان این معضل را حل کرد، و همچنین دستورالعمل‌هایی را برای کمک به تحلیلگرانی که مایل به ارائه موارد بالینی خود هستند، ارائه کرد. رویکرد گابارد یک رویکرد پیچیده است، نه یک راه حل. پنج استراتژی شامل موارد زیر می‌باشد:

مبدل‌سازی زیاد، رضایت بیمار، رویکرد تدریجی و مداوم، استفاده از هم گذاره‌ها ( عبارات مشابه و مترادف که ترکیبی را ایجاد می‌کنند)[43] و استفاده از یک همکار به‌عنوان نویسنده که با جزئیاتی ارائه شده است. این مورد ریشه در تجربه‌ی نویسنده و اظهارات منتشر شده در سالهای اخیر در ادبیات بالینی دارد و همچنین مواردی که سازمان‌های مختلف در ارتباط با مسائل اخلاقی پیرامون رازداری بیماران ارائه شده است.

ویراستاران مجله روانکاوی بالینی (JCP)[44] از سوگند بقراط :" اولین اصل این است که آسیب نرسانید[45]" به‌عنوان بستر سیاست‌های حفظ حریم خصوصی بیماران خود یاد می‌کنند. برای ویراستاران JCP، محرمانه بودن برای بیمار و فرآیند تحلیل به طور یکسان اعمال می‌شود. هیچ کاری نباید به طور مستقیم "از طریق نقض حریم خصوصی" یا به طور غیرمستقیم با "بی اثر ساختن فرایند" انجام شود. ویراستاران نوشتند که برای برخی بیماران موارد منع انتشار وجود دارد، مانند متخصصان بهداشت روان و شخصیت‌های شناخته شده. آنها پوشش مبدل را گزینه‌ای بهتر از رضایت می‌دانند. لوین[46] و استگنو[47] (2001)، در اظهار نظر در مورد خط مشی ویراستاری JCP، مشاهده کردند که اگرچه از نظر اخلاقی درخواست رضایت آگاهانه جذاب به نظر می‌رسد، اما ممکن است تحت برخی شرایط، غیراخلاقی باشد و به شکلی بالقوه به بیماران آسیب برساند و استفاده از گزارش‌های موردی را به‌عنوان یک روش آموزشی ارزشمند در روانپزشکی و روان درمانی از بین ببرد.

به گفته آلفونسو[48] (2002)، روانپزشکان و روانکاوان ممکن است به تایید هویت پزشکی خود ادامه دهند بدون آنکه رعایت اصول محدود کننده ICMJE را با حسن‌نیت قبول کنند. نویسندگان روانکاوی ممکن است از میان گزینه‌های مختلف، موارد را به صورت اخلاقی و عاقلانه گزارش کنند. آنها ممکن است رضایت آگاهانه را دریافت کنند، از بیان جزئیات اجتناب کنند، بدون تحریف ماهیت آنچه گزارش شده است، مواردی را مبدل‌سازی کنند، ترکیباتی از موارد مورد نظر ایجاد کنند، و یا بخش هایی از فرایند را کلمه به کلمه مطرح سازند.. آلفونسو استدلال کرد که نویسندگان بالینی باید از همه این ابزارها آزادانه و خلاقانه استفاده کنند.

 

مواضع نظری فردی  

متن جامع جودی کانترویتز[49] (2006) با عنوان نوشتن درباره بیماران، نقطه اوج یک پروژه‌ی تحقیقاتی بسیار چشمگیر است. با الهام از مقاله اصلی گلن گابارد (2000) که قبلاً مورد بحث قرار گرفت، کانترویتز این ایده‌ی عالی را داشت که نگرش تحلیلگران را نسبت به سؤالات آزاردهنده در مورد اصول و اعمالی که هر کسی که مایل به نوشتن بالینی با آن است، را به طریقی سازماندهی شده بررسی کند. مطالعه کانترویتز جامع و گسترده بود و من فقط چند نمونه از یافته‌ها را در اینجا برجسته می‌کنم و خواننده را برای مطالعه‌ی بیشتر به کار او ارجاع می‌دهم.

مجموعه داده‌های او شامل پاسخ های 141 تحلیلگر بود که مطالب بالینی را در مجلة انجمن روانکاوی آمریکا (JAPA) منتشر کرده بودند. مجله بین المللی روانکاوی; مجلات تحلیلی در کانادا، آرژانتین و برزیل؛ و گفتگوهای روانکاوی با نویسندگانی در JAPAکه بین سال‌های 1977 و 1981 و سال‌های 1995 تا 2000 منتشر کرده‌اند، مصاحبه شد و همچنین با تحلیلگران بین‌المللی که بین سال‌های 1977 تا 1981 و بین سال‌های 1995 تا 2001 منتشر کرده بودند، نیز مصاحبه شد. ( بیش از دو دهه در دو نمونه) گفتگوهای روانکاوانه در مجله دیدگاه‌های رابطه‌ای[50] که در ۱۹۹۰ تاسیس شد، در فاصلة سال‌های ۱۹۷۷ تا ۱۹۸۱ در دسترس نبودند.   

کانترویتز دریافت که نویسندگان JAPA بین استفاده از روش مبدل‌سازی و همچنین درخواست رضایت بیمار تقسیم شده‌اند. بیشتر گروه‌های بین‌المللی که در مجله بین‌المللی روانکاوی مطلبی را منتشر می‌کردند، تمایل کمی به پنهان کردن جزئیات بیمار به تنهایی داشتند. با مشاهده طولی داده ها، کانتروویتز روند رو به افزایشی از تحلیلگران را یافت که "رویکرد خود را بسته به بیمار و/یا وضعیت تحلیلی" تغییر می‌دهند و قبل از انتشار از بیمار اجازه می‌گیرند (ص 62).

اکثر تحلیلگرانی که در این تحقیق حضور داشتند ظاهراً خود را به‌عنوان آفریننده‌ی فرایند تحلیلی همراه با بیمارانشان می‌دانستند، به طور معمول رضایت بیمار را درخواست می‌کردند و به درخواست برای ترویج فضای مشارکتی اعتقاد داشتند. برخی از تحلیلگران همچنین نشان دادند که درخواست رضایت و بررسی بعدی مطالب مکتوب توسط بیماران در مورد خودشان، تمرکز بر موضوعات اصلی مربوط به تعارضات و شخصیت بیماران را جلب می‌کند. از نظر آنها، جلب رضایت، فرایند تحلیل را ارتقا می‌بخشد. 

یافته‌های کانترویتز که با دقت بسیار مورد تحقیق قرار گرفته است، مجموعه‌ای از نظرات، نتیجه‌گیری‌های آزمایشی، نتایج متناقض و سؤالات حل‌نشده را به دست می‌دهد. زمانی که تحلیلگران از همکاری با  بیماری در ارائه‌ی یک مورد متقاعد شدند، گاهی اوقات تغییری در قلب خود احساس کردند. دیگران، که به همان اندازه مطمئن بودند که هرگز نباید در مورد یک پیشنهاد یا یک نتیجة نهایی به بیمار گفت، بعداً با بیماران خود به شرکایی در نوشتن تبدیل شدند. بسیاری از تحلیلگرانی که کانترویتز با آن‌ها مصاحبه کرد، صرف نظر از دیدگاه نظری، به همان اندازه به صحت موضع خود متقاعد شده بودند.

یکی از رادیکال‌ترین منتقدان رویکرد مرسوم به رازداری بیمار، پیتر رودنیتزکی[51] (2007) است، زیرا که او پنهان سازی نامناسب نویسندگی روانکاوان را آشکار کرد. به طور مرسوم، تحلیلگران آزاد بودند که تصمیم بگیرند که آیا رضایت بیمار را قبل از استفاده از مواد بالینی به شکل مبدل مناسب بخواهند، یا اینکه مبدل‌سازی به تنهایی یک محفاظت کافی از رفاه و آسودگی بیمار است. در حالی که روانکاوان به طور سنتی به احترام به شأن و منزلت افراد می بالند، با اختیاری کردن رضایت آگاهانه، (در مقابل اجباری ) مسلماً احترام کمتری برای بیماران و حقوق آنها نسبت به سایر متخصصان مراقبت های بهداشتی و محققان پزشکی قائل می‌شدند.

رودنیتسکی[52] (2007) مطرح کرد که احتمالاً پزشکان قبل از شروع درمان به بیماران اطلاع نمی‌دهندکه ممکن است بدون اطلاع یا رضایت بیمار در مورد وی بنویسند. او معتقد است که تصمیم برای عدم درخواست اجازه به نفع بیمار نیست، بلکه برای حفظ قدرت و کنترل از جانب پزشک است. رودنیتسکی به نگرانی کانتروویتز (2006) پرداخت که محدود کردن انتشار مطالعات موردی در مواردی که توسط بیماران مجاز است، داده‌هایی را که بدنه‌ی دانش روانکاوی را تشکیل می‌دهند، تحریف می‌کند. او اذعان کرد که این یک نگرانی مشروع است، اما فرض می‌کند که روش فعلی هیچ تحریفی ایجاد نمی‌کند، و او چندان مطمئن نیست که پیامدهای آن به همان اندازه که کانترویتز معتقد است، فاجعه‌بار باشد. از طرف دیگر، او استدلال کرد، اگر به رضایت آگاهانه نیاز داشته باشیم، خوانندگان ممکن است «اطمینان داشته باشند که ادبیات ما نشان دهنده احترام به "بودن" دیگری و هماهنگی بین الاذهانی[53] است که از ویژگی های بارز بهترین کار تحلیلی است» (ص 1411-1410) 

 

میزگرد روان درمانی

در سال 2012، مجله روان درمانی بخش ویژه ای را منتشر کرد که به مسائل اخلاقی در نوشتن بالینی اختصاص داشت. در این مجموعه، مقاله‌ای مهم توسط باربارا سیک[54] (2012) ارائه شده که این موضوع را به همراه چند نفر که در مباحثه و تفسیر شرکت داشتند، بررسی کرد. مهم است که توجه داشته باشید، این مجله فقط برای تحلیلگران نیست، بلکه مخاطبان روان‌درمانی عمومی را نیز به میزان وسیعی در برمی‌گیرد. بر خلاف رودنیتسکی، نتایج سِیک محافظه کارانه است: او بر خطرات درخواست اجازه بر مزایای آن تأکید می‌کند. من بررسی اجمالی و پاسخ های مفسران را بررسی کرده و بر دلایل عدم توافق کلی تأکید می‌کنم.

سِیک (2012) استدلال کرد که اگر پزشکی معتقد است که یک مراجعه کننده به درخواست رضایت آگاهانه واکنش ضعیفی نشان می‌دهد، یا اگر پزشک شواهد کافی برای پیش‌بینی منطقی پاسخ مراجع را نداشته باشد، باید جایگزینی برای نوشتن بالینی در نظر بگیرد. با این حال، ممکن است در بررسی این استدلال تعجب کنیم که آیا ما شواهد کافی برای پیش بینی پاسخ بیمار به چنین درخواستی داریم یا خیر. ِسیک خاطرنشان کرد که مطالعات موردی می‌تواند اشکال مختلفی داشته باشد، از جمله ارائه در یک کنفرانس، فصل کتاب درسی، یا داستانی در یک مجله‌ی معروف.

پزشکان باید در نظر بگیرند که آیا کشف نوشته‌های درمانگر توسط بیمار محتمل است یا این‌که در سطح نظری‎تر وجود دارد. چقدر احتمال دارد که یک مراجع با مطالعه شرح حال خود مواجه شود و خود را در این فرایند بشناسد؟ اگر چنین سناریویی بعید باشد، ممکن است به دلیل تأثیر منفی چنین درخواستی بر اتحاد درمانی، کسب رضایت آگاهانه خطرناک‌تر باشد. همچنین پزشک باید در نظر داشته باشد که آیا مقاله‌ی نوشته شده عمیق است (مانند یک مطالعه موردی جامع که به جزئیات جلسه به جلسه می پردازد) یا شرحی مختصر در مورد مراجع. 

من از نتیجه گیری‌های سیک ناراحت هستم. اگر کسی بخواهد پیش‌بینی کند که آیا بیمار احتمالاً با یک نشریه مواجه می‌شود یا خیر، آیا این احساس را به وجود نمی‌آورد که درمانگر در حال انجام کاری یواشکی است؟ به اصطلاح پشت سر بیمار؟ آیا روان درمانی و روانکاوی مبتنی بر اصول صداقت و شفافیت نیست؟

بلچنر[55] (2012) رادیکال‌ترین موضع را در میان بحث‌کنندگان سِیک اتخاذ کرد. او به‌عنوان سردبیر سابق مجله روانکاوی معاصر، تجربة زیادی در مذاکره درباره مسائل مربوط به محرمانگی بیماران با نویسندگان دارد. او به همراه ریچارد گوتلیب[56] (از مجله انجمن روانکاوی آمریکا)، گروهی را در نشست سالانه انجمن روانکاوی آمریکا با عنوان "نوشتن برای مجلات روانکاوی" رهبری کرده است. بلچنر، مطابق با خط مشی ICMJE در سال 1995، به شدت مخالف پنهان کردن مطالب مراجع با تغییر حقایق است. از نظر او تغییر جزئیات در یک مقاله بالینی معادل انتشار داده‌های نادرست توسط یک محقق علمی است. به گفته بلچنر، اصل اساسی این است که حذف کردن به مراتب بهتر از جعل جزئیات است. نتیجه این است: اگر می‌خواهید یک بیمار را پنهان کنید، این کار را با حذف اطلاعات قابل شناسایی انجام دهید، اما نه با قرار دادن جزئیات نادرست.

حتی اگر فکر می‌کنید که این جزئیات نادرست، محور اصلی پرونده را تغییر نمی‌دهد، بهتر است به آن نپردازید. (ص 17).

به گفته بلچنر، در همه موارد باید از بیماران برای انتشار مطالب بالینی آنها اجازه گرفته شود. حتی اگر همان‌طور که توضیح داده شده هیچ کس نتواند بیمار را تشخیص دهد، این سوال اساسی وجود دارد که حقوق داستان بیمار متعلق به چه کسی است. از نظر بلچنر، داستان متعلق به بیمار است. بلچنر تصدیق کرد که موقعیت او در اقلیت است، اما قاطعانه با مبدل‌سازی و استفاده از هم گذاره‌ها[57] یا هرگونه تغییر در واقعیت‌های پرونده مخالف است. بلچنر (2012) دستورالعمل عامیانه زیر را ارائه کرد:

اگر میخواهید مطالب بالینی را منتشر کنید، رضایت بیمار خود را دریافت کنید. اگر بیمار می خواهد آن را بخواند، به او اجازه دهید. اگر فکر می‌کنید برای بیمار مضر است، یا اگر با درخواست رضایت و اجازه دادن به بیمارتان برای خواندن توضیحات بالینی شما احساس راحتی نمی‌کنید، آن را منتشر نکنید. (ص 17)

کنستانس فیشر[58] (2012)، در بحث در مورد نظر سیک، به این نکته اشاره کرد که اصطلاح "نوشتن بالینی" و همة این ملاحظات در مورد ارائه‌های غیر مکتوب نیز صدق می‌کند. این موارد می‌تواند شامل مطالب به اشتراک گذاشته شده در کنفرانس ها، کارگاه‌ ها، کلاس‌های درس، دورهای طولانی مدت و مشاوره‌های حرفه‌ای باشد. او همچنین این سؤال را مطرح کرد که آیا از بیمار برای زمان صرف شده جهت بحث در مورد ارائه‌ی پرونده‌ی آن‌ها هزینه دریافت می‌شود؟

باید توجه داشت که برخلاف موضع بلچنر - که هیچ جزئیاتی از پرونده نباید به اشتباه ارائه شود - جایگزین دیگر، موضع نوشتن پرونده‌های داستانی است. برخی از درمانگران، که از فکر درخواست رضایت بیماران مضطرب شده‌اند، یا صرفاً نگران پیچیدگی‌های محرمانگی هستند، ممکن است از آنچه که با یک چند بیمار اتفاق افتاده است، الهام بگیرند و یک مورد تخیلی بنویسند که معتقدند با روح تجربه بالینی آن‌ها " همخوان[59]" است. مرز بین نوشتن "هم نهشت یا هم گذاره[60]" و نوشتن "داستان[61]" می‌تواند خطی باریک باشد. البته  همانطور که قبلاً بحث کردم (آرون، 2000)، این روش، ادعایی مبنی بر اینکه ادبیات تاریخچه‌ی بالینی به‌عنوان "داده‌های علمی" در نظر گرفته شود را بسیار دشوار می‌سازد.

سایر موقعیت های افراطی

من مواضعی مانند رودنیتسکی و بلچنر را "رادیکال" توصیف کرده‌ام که  از اتفاق نظر قدیمی و پذیرفته شده مبنی بر اینکه تحلیلگر صلاحیت انتشار مطالب بیمار را بدون درخواست اجازه دارد، بسیار فاصله می‌گیرند. به‌طور مستقل تصمیم می‌گیرند که چه چیزی مبدل و مناسب است. تفاوت بین منتقدان رادیکال هرچه که باشد، همه آن‌ها بر حقوق بیماران و مالکیت بیماران بر روایت بالینی شان تأکید دارند. این مواضع رادیکال را با نظرات زیر که من آن‌ها را "محافظه کارانه[62]"، "فوق محافظه کارانه[63]" یا "ارتجاعی[64]" توصیف می کنم، مقایسه کنید.

رونالد پای[65] (2007) استدلال کرد که روایت پزشک - خواه یک مطالعه موردی، یک مقاله یا یک شعر - محصول کار فکری یا هنری پزشک است. به نظر او تا زمانی که اقدامات کافی برای پنهان کردن هویت بیمار انجام شود، پزشک هیچ تعهدی برای کسب مجوز از بیمار برای انتشار مطالب موردی ندارد. در واقع، هر "حق[66]" فرضی بیمار برای تأیید یا ویرایش چنین مطالبی، موانعی بالقوه برای انتقال بی‌محدودیت دانش پزشکی ایجاد می‌کند. پای، با اتکا به سایر مقامات روانپزشکی، عقیده داشت که ممکن است واقعاً غیراخلاقی باشد که از بیماران برای انتشار مجوز بخواهیم، به ویژه اگر هنوز در حال درمان هستند، و حتی برای بسیاری از افرادی که قبلاً این کار را قطع کرده اند. منطق او این است که با وارد کردن دستور کار حرفه‌ای پزشک به درمان، از مرزهای حرفه‌ای عبور می‌کند و ممکن است باعث ناراحتی یا بی‌ثباتی برخی از بیماران شود..

صدای محافظه کار دیگر صدای لوین (2003) است که به کسب رضایت آگاهانه به‌عنوان یک ابزار اخلاقی-بوروکراسی اشاره کرد. او استدلال کرد که تحلیلگران بین تمایل خود برای ارائه و انتشار و تعهد به محافظت از درمان تضاد منافع دارند. چرا بیمار فکر می‌کند که تحلیلگر اجازه می‌خواهد؟ برای محافظت از خود، یا به دلیل احساس گناه یا ترس از بیمار؟

چه مدت قبل از تصمیم‌گیری برای انتشار، روانکاوی می‌شود؟ و چه کسی هزینه‌ی این زمان را پرداخت می‌کند؟ آیا تحلیلگر به بیمار حق سانسور یا تغییر را می‌دهد؟ آیا چانه زنی در میان است؟ آیا اگر بیمار امتناع کند، دچار  احساس گناه می‌شود و تحلیلگر تا چه حد می‌تواند این احساس گناه را تحلیل کند که ممکن است از امتناع بیمار رنجیده باشد؟ لوین مزایایی را در دریافت اجازة عمومی قبل از شروع  تحلیل دید. فکر می‌کنم، آیا تحلیلگر هنوز نباید پیش‌نویسی را قبل از ارائه یا انتشار پرونده به بیمار نشان دهد؟ آیا رضایت کلی در واقع برای حل این مشکل است که بیمار در نهایت مطالب ارائه شده یا منتشر شده را بخواند؟ شاید این بر اساس نوعی زمینه سازی قرار دارد که بعدها درخواست جزئیات بیشتر یا دقیق‌تر را به یک امکان منطقی تبدیل کند؟ لوین هشدار داد که ما باید مراقب باشیم که بیمار را در فرایند تصمیم‌گیری درباره آنچه باید گزارش شود درگیر نکنیم. لوین فکر می‌کند که برخی از تحلیلگران می‌توانند رضایت آگاهانه را درخواست کنند، زیرا به طور قابل ملاحظه‌ای صریح هستند و اعتماد به نفس دارند، یا به این دلیل که سبک آنها حفظ میزان بالایی از درگیری تعاملی عاطفی با بیمار است.

لوین معتقد است که نوشتن تاریخچه‌ی پرونده، استفاده‌ی حرفه‌ای مشروع از تجربه است و افراد حرفه‌ای در مورد کوچکترین شکست، خیانت یا تخلف بیش از حد مقصر هستند که منجر به نوشتن پرونده به شکلی اهانت‌آمیز می‌شود. لوین نویسندگی برای اعضای این حرفه را در مقابل خود تبلیغی ادبی برای عموم متمایز کرد، اما این تمایز در فضای تکنولوژیک کنونی به چه معناست؟ لوین پیشنهاد کرد که بیماران برای یافتن خود در نشریات تحلیلگر باید سخت جست‌وجو کنند. اما جست‌وجو درمانگر با موتورهای جست‌وجو مانند گوگل چقدر سخت است؟ لوین موضوع اساسی محرمانگی بیمار را از این نظر می‌بیند که تحلیلگر زندگی و وجود جداگانه‌ای جدا از بیمار دارد. او نتیجه گرفت که افشای ناشناس مطالب بالینی در نظارت، تدریس یا ارائه‌ی علمی به هیچ وجه نقض محرمانه نیست.

در نهایت، همچنین در امتداد خطوط محافظه کارانه، مونتروس[67] (2015) در یک درخواست برای سودمندی مداوم روایت های موارد بالینی در روانپزشکی مطرح کرد:

افرادی که استدلال می‌کنند هر پزشکی که در مورد برخورد با بیمار می‌نویسد، حریم خصوصی بیمار را نقض می‌کند، حتی زمانی که جزئیات شناسایی مبهم یا حذف شده است. کسانی که این دیدگاه را دارند اغلب اصراردارند که تاریخچه مورد متعلق به بیمار است و از این رو ممکن است فقط با انتخاب خود او گفته شود. (ص 5)

اما مونتروس مطرح می‌کند که: " این سوال که داستان مربوط به کیست؟ دوگانگی نادرستی ایجاد می‌کند در این زمینه که این داستان می‌تواند باشد که به صورت اول شخص از سوی بیمار باشد یا داستان مشاهده شده توسط شخصی که سعی در درمان یا کاهش رنج ناشی از آن دارد” (ص 9). دخالت نادرست در جنبش حقوق مراجعین، پزشکی مبتنی بر شواهد، و روش‌های پزشکی قابل اندازه‌گیری استاندارد، متاسفانه منجر به کاهش نوشتن شرح حال پرونده بیماران شده است و مونتروس مشتاقانه از پزشکان می‌خواهد که سنت نوشتن بالینی را ادامه دهند. البته، مونتروس این احتمال را که ممکن است فرد بتواند هم نوشتن پرونده‌ی بالینی را حفظ کند و هم رضایت آگاهانه بیماران را بگیرد، قبول نکرد.

 

به سوی یک نتیجه‌گیری

امیدوارم بررسی بسیار گزینشی من از ادبیات، به ویژه نظرات مختلف بیان شده در دو دهه گذشته، نشان دهد که حوزه ما در مورد اخلاقیات کسب رضایت آگاهانه از بیماران هنگام نوشتن در مورد آنها چه زمانی که هنوز در حال درمان هستند و چه پس از اتمام درمان، به اتفاق نظر نرسیده است. در این موضوع نظراتی از همه جوانب وجود دارد. (از محافظه‌کارانه‌ترین یا رادیکال‌ترین آن‌ها). حتی رادیکال‌ترین ما داستان‌های‌مان را مال خود می‌کنیم و کارشناسانی هستیم که وظیفه داریم ( به اصولی ترین شکل ممکن) مبدل سازی مناسب را انجام دهیم. از سویی بیماران نیز مالک داستان‌های خود هستند. بیماران باید آنچه را که درمانگر می‌گوید و یا منتشر می‌کند، بخوانند و از قبل اجازه‌ی کتبی صریحی به درمانگر بدهند و  هیچ واقعیتی  نباید تغییر کند. صادقانه بگویم من نمی‌توانم

به هیچ موضوع حرفه‌ای در این مورد فکر کنم که تا این اندازه دو پاره شده، مناقشه برانگیز و قابل بحث باشد.  

مدیریت محرمانه بودن و رضایت آگاهانه و رسیدگی به اطلاعات شخصی بیماران، از اهمیت ویژه و شاید منحصربه‌فردی برخوردار است، زیرا به همه موارد ارائه شده، شفاهی و کتبی، عمومی و حرفه‌ای، علمی و آموزشی مرتبط است. بنابراین، معضلات اخلاقی و نحوه برخورد با آن‌ها همه را تحت تأثیر قرار می‌دهد، از یک دانشجو یا کاندیدای جدید که یک مورد را ارائه می‌دهد تا یک سرپرست کلاس یا گروه نظارت کوچک، تا ارائه ارشدترین تحلیلگر در یک کنفرانس ملی یا انتشار در یک مجله حرفه ای. اگرچه ملاحظات متفاوتی در هر مورد اعمال می‌شود، اما در همه این موقعیت‌ها، ارائه‌دهنده/درمانگر مسئولیت دارد که اخلاقی‌ترین و مسئولانه‌ترین راه را برای پیشبرد فکر کند.

 

دستورالعمل های ویرایشی

به‌عنوان ویراستاران مجله بین المللی روانکاوی، گلن گابارد و دیوید تاکت تلاش کردند تا پیشنهاداتی را مطرح کنند که هم نیاز اخلاقی برای محافظت از بیماران و هم نیاز علمی به حفظ یکپارچگی گزارش های بالینی را مورد توجه قرار دهد (گابارد، 2000؛ گابارد و تاکت، 2001; تاکت، 2000). آنها به تشویق حوزه روانکاوی برای حرکت در جهت بررسی نظام مندتر و متفکرانه‌تر این معضل انتشارات اعتبار دادند. دستورالعمل های آن‌ها شامل طیف قابل توجهی از عواملی است که باید هنگام تصمیم گیری در مورد نوشتن به خاطر داشت. آنها موفق شدند از مواضع افراطی که دیگران اتخاذ می‌کنند اجتناب کرده و دیدگاهی متعادل را بیان می کنند که برای شفافیت و قطعیت ارزش قائل می‌شود. 

من با پیشنهاد آنها موافقم که تصمیمات باید به صورت جداگانه توسط نویسنده بر اساس ملاحظات بالینی منحصر به فرد  بیمار خاص مورد بحث اتخاذ شود. با این وجود، در بیش از پانزده سالی که از ارائه پیشنهادات آنها می‌گذرد، تغییرات متعددی از جمله دسترسی آسان‌تر و در دسترس‌تر به نشریات حرفه‌ای صورت گرفته است. روانکاوها و بیمارانشان اکنون می توانند به طیف وسیعی از مجلات روانکاوی در سراسر جهان و حتی خبرنامه های محلی که زمانی پیدا کردنشان سخت بود دسترسی داشته باشند.

در پانزده سال گذشته اینترنت به طور قابل توجهی توسعه یافته و اکنون این امری عادی و قابل انتظار است که بیماران و دوستان و خانواده‌ی آن‌ها می‌توانند به‌راحتی نام یک درمانگر را در گوگل جست‌وجو کنند تا از ارائه‌های اخیر او در هر کجای جهان مطلع شوند، چه رسد به انتشارات. محتوای چنین ارائه‌های بالینی ممکن است به صورت آنلاین به پایان برسد، حتی اگر فقط در قالب یک وبلاگ خلاصه شود. در واقع، نه تنها ارتباطات حرفه‌ای، بلکه مفهوم ما از حریم خصوصی نیز در پانزده سال گذشته تغییر کرده است. در ارتباط با این تغییرات، دهه‌های گذشته نیز زمانی بوده که حقوق مراجعان و بیماران با شدت بیشتری حمایت شده و بیماران نسبت به گذشته تمایل کمتری به واگذاری اختیارات تصمیم‌گیری مستقل در مورد سوابق پزشکی خود به پزشکان دارند . نه تنها در سراسر پزشکی، بلکه در سایر رشته های مرتبط مانند آموزش، روان‌شناسی و حقوق، مراجعین به حس همکاری و مشارکت در تصمیم‌گیری بسیار بیشتر عادت کرده‌اند. ما به‌عنوان متخصصان وظیفه داریم دستورالعمل‌های خود را با توجه به این تغییرات مداوم در فرهنگ بازبینی کنیم.

راهنماها نه تنها باید برای انتشار در مجلات چاپی مورد استفاده قرار گیرد، بلکه باید آنها را برای کارگاه‌ها، کنفرانس‌ها و حتی استفاده از کلاس یا ارائه به گروه‌های نظارتی کوچک در ذهنمان داشته باشیم. در واقع ممکن است در هر یک از این مجامع، بیماران شناسایی و در معرض دید قرارگیرند. مطمئناً مهم است که گزارش به یک گروه خصوصی کوچک یا در مقابل یک گروه مخاطب بزرگ ارائه می‌شود و به نظر می‌رسد که ارائه‌ی آن برای متخصصان بهداشت روان دارای مجوز که ماهیت حساس محرمانگی را درک می‌کنند به جای نوشتن برای عموم یا ارائه به عموم، اهمیت بیشتری دارد با این وجود متخصصان بهداشت روانی دارای مجوز همگی مقید به حفظ حریم خصوصی در مورد مطالب ارائه شده در یک مجمع عمومی نیستند و غیرمنطقی است که فکر کنیم می‌توان در یک سالن بزرگ که تعداد زیادی شنوندگان در حوزه سلامت روان حضور دارند در مورد  بیماری که قابل شناسایی است، صحبت کرد و مطمئن باشیم که همه به شکلی حرفه‌ای رازداری رعایت کند.   .

معقول به نظر می‌رسد که درهنگام تصمیم گیری، اهداف ارائه یا انتشاربررسی شود. استفاده از مطالب بیمار در مقاله‌ای در یک مجله که برای عموم به منظور آموزش نوشته شده، ممکن است با معیارهایی که برای سرگرمی استفاده می‌شود متفاوت باشد. بحث در مورد پیشرفت بیمار برای اهداف نظارت یا مشاوره ممکن است دستورالعمل سختگیری متفاوتی را نسبت به اشتراک‌گذاری ارائة یک مورد در یک کلاس برای اهداف آموزشی ایجاد کند و ممکن است با استفاده از مطالب برای نشان دادن یک روش خاص برای مخاطبان زیاد متفاوت باشد. هیچ معیار یا دستورالعمل روشنی برای این موقعیت ها وجود ندارد، اما این عوامل باید در تصمیم گیری سنجیده شوند.

 

آموزش و پرورش

در مورد تقسیم بندی متقابل دستورالعمل های حرفه ای در مورد موضوع مهم و کاربردی نوشتن در مورد بیماران چه باید کرد؟ نتیجه گیری من این است که" شکاف[68]" در این زمینه به دلیل تغییرات سریع در این حرفه و در کل جامعه است. روانکاوی جایگاه قابل احترام خود را از دست داده است و جمعیت شناسی این حرفه طی چندین دهه به ویژه با تغییر چشمگیر این حرفه از پزشکی به غیرپزشکی و از تحلیلگر مرد به زن تحلیلگر تغییر کرده است. به دلیل فشارهای داخلی و خارجی، تغییر از یک مدل کاملا شخصی، ایدئو گرافیک،  مورد به مورد[69]، به مدلی که بر روش‌های قابل سنجش[70]،  حمایت شده به طریق تجربی[71]، مبتنی بر شواهد[72]،  و روش های استاندارد شده تاکید می‌کند، مورد توجه قرار گرفته است. جامعه توسط جنبش حقوق مصرف کنندگان و بیماران تغییر کرده است و اینترنت به طور اساسی ماهیت خصوصی و عمومی را بازتعریف کرده است. به نظر من اختلاف نظر بین متخصصان ناشی از گرفتار شدن ما در تغییراتی است که هنوز نتوانسته‌ایم به آن ها برسیم، پردازش یا متابولیزه کنیم.

در این شرایط، من طرفدار هیچ یک از این دو موضع افراطی نیستم. در واقع، منتقدان رادیکال به نکات ارزشمندی اشاره می‌کنند که ما نمی‌توانیم حقوق بیماران را در مورد داستان زندگی‌شان نادیده بگیریم و اینکه درخواست رضایت ممکن است گاهی برای درمان بسیار ارزشمند باشد. موضع محافظه کارانه این نکته را بیان می‌کند که ممکن است فرد نتواند پیش بینی کند که درخواست اجازه مفید یا مخرب است. در واقع، با خواندن گزارش‌های موضع رادیکال، متوجه شدم که آیا این درمانگران تا به حال واکنش بسیار بدی از جانب بیمار داشته‌اند و چگونه بر تفکر آنها تأثیر گذاشته است! اما در خواندن نویسندگان محافظه کار، متوجه شدم که آیا آنها غافل هستند که در واقع بیماران به چه میزانی مطالب منتشر شده از سوی درمانگرانشان را می‌خوانند، یا اینکه آیا آنها شخصاً با واکنش های دردناک و حتی آسیب دیده برخی از این بیماران دست و پنجه نرم کرده‌اند.

بنابراین، نتیجه‌گیری اصلی من این است که یک طرف یا طرف دیگر را قبول نکنم، بلکه معضل اخلاقی نوشتن در مورد بیماران و همه ملاحظات آن باید از همان ابتدای آموزش حرفه‌ای و در سراسر آن مورد بحث قرار گیرد. ما هنوز پاسخ‌های ثابت و مشخصی برای دانش پژوهان خود نداریم - و شاید این یکی از دلایل اصلی اجتناب از موضوع باشد! اما اگر دانش‌پژوهان از ابتدای آموزش خود درباره این تنش‌ها بحث نکنند و نحوه‌ی مدیریت این تنش‌ها را نپذیرند، آنگاه نمی‌دانند که چگونه از نظر بالینی یا اخلاقی با آنها کنار بیایند، زمانی که بعداً در حال تمرین، ارائه و نوشتن هستند. مربیان و مؤسسات بالینی باید در مورد مسائل اخلاقی و نگرانی‌های بالینی مربوط به استفاده از مطالب بالینی بحث کنند، زمانی که دانش‌پژوهان از همان  ابتدا موارد را در کلاس‌ها، محاوره‌ها، سمینارهای بالینی و غیره ارائه می‌دهند، بحث بین همکاران و دانش‌پژوهان طیف وسیعی از تغییرات و ملاحظات مرتبط را آشکار می‌کند. ماهیت رسانه - شفاهی یا مکتوب چیست؟ به چه کسانی ارائه می‌شود؟ مخاطب عمومی یا حرفه‌ای؟ تعداد هر گروه چند نفر است؟ برای چه هدفی؟ آیا تاریخچة پرونده جامع و مفصل است یا یک شرح مختصر؟ اینکه ما پاسخ‌های ثابتی نداریم، غفلت از پرداختن به معضل را توجیه نمی‌کند. دانش پژوهان در مورد ابعاد مربوطه آموزش می‌بینند و در شرایط مختلف متفکرانه‌ترین و اخلاقی‌ترین تصمیماتی را که می‌توانند اتخاذ می‌کنند.  

 

ملاحظات قانونی

من قویاً پیشنهاد می‌کنم که ارائه دهندگان مطالب پرونده، قوانین حاکم بر حریم خصوصی و محرمانگی را در ایالت یا مکان خود بدانند. من با تعدادی از کارشناسان حقوقی سلامت روان در ایالت نیویورک، از جمله وکلا و نمایندگان شرکت‌های بیمه و وکلایی که در جلسات دادرسی اخلاقی در ایالت حضور داشته‌اند، صحبت کرده‌ام. وکلای دادگستری هر کدام به ناواضح بودن قانون اشاره کرده‌اند و تا حد زیادی نظرات خود را بر اساس تجربة خود تنظیم می‌کنند.

به من گفته شده است که آنها هرگز مواردی را در نیویورک ندیده‌اند که در آن کسی مسئول نقض محرمانگی باشد، در صورتی که بیمار به اندازه‌ای مبدل شده باشد که فقط بیمار بتواند خودش را بشناسد. به عبارت دیگر، استفاده از مواد بالینی حتی اگر بیمار بتواند خود را بشناسد تا زمانی که هیچ کس دیگری نتواند آنها را تشخیص دهد، در معرض خطر نیست. من اضافه می‌کنم که این یک دستورالعمل ساده نیست. از این گذشته، چه می‌شد اگر یک بیمار خاطراتی را منتشر می‌کرد که در آن رویاهای خود را فاش می‌کرد و سپس تحلیلگر از این رویاها در تاریخچه پرونده خود استفاده می‌کرد و بدین ترتیب هویت بیمار را فاش می‌کرد؟

واقعاً اتفاقات عجیبی افتاده است. اگر بیمار به دوستانش گفته بود که با این تحلیلگر در حال تحلیل است، چه می‌شد؟ در این صورت شناسایی او در مطالب پزشکش برای آشنایان بسیار راحت‌تر می‌شد؟ هیچ پاسخ ساده‌ای وجود ندارد که همه مشکلات را حل کند. با این وجود، باید گفت که کارشناسان حقوقی که با آنها مشورت کرده‌ام به من توصیه کرده‌اند که ، درگیر یک رابطه پیچیده دوگانه نشوم، بلکه مطالب را با دقت پنهان کنم و بیمار را در وضعیت مناسبی نگه دارم؛ فاصله گرفتن از استفادة حرفه‌ای من از مطالب بالینی. باید اعتراف کنم که گرچه گرایش خودم تا حدودی به جنبة رادیکال‌تر این بحث‌ها است (یعنی تمایل دارم همیشه رضایت آگاهانه را کسب کنم)، شنیدن این هشدارها از سوی وکلایم، من را بیشتر از آنچه در غیر این صورت می‌بودم، محدود و محافظه‌کار نگه داشته است. این موردی است که ممکن است اخلاق با حکم قانونی در تضاد باشد( جدای از منافع بالینی بیمار).  با این حال، همه‌ی این‌ها می‌تواند با شکایت بعدی تغییر کند!

 

نتیجه‌گیری

من سوالاتی را مطرح کرده‌ام که با دغدغه‌های اخلاقی، قانونی، بالینی، حرفه‌ای و آموزشی تلاقی می‌کنند. به وضوح مشخص است که ما در این مرحله از تاریخ حرفه‌ی خود موضع واحد یا چیزی مانند یک اتفاق نظر نداریم و نظرات متخصصان از فوق محافظه‌کارانه تا رادیکال متغیر است. علاوه‌براین، هر موقعیت و هر زوج بیمار_درمانگر، منحصربه‌فرد است و نیازمند به کارگیری اصول کلی در موقعیت‌های متمایز است.

این مقاله ارائه‌ی پاسخ و یا حتی ارائه نظر خودم آن‌قدر نیست که خواستار بحث، مناظره و مشورت متفکرانه هم در بین همکاران و به ویژه با دانش‌پژوهان ما باشد، جایی که اغلب به طور کلی از آن اجتناب می‌شود. احتمالاً عاقلانه است که فکر کنیم همه ارائه‌ها و انتشارات مطالب بالینی نوعی از عملکرد پویای ناآگاه را نشان می‌دهند. ب‌ هر‌حال، این اعمال غالباً از طریق مداخلات فنی ما و از طریق مدیریت چارچوب درمانی انجام می‌شوند، و بنابراین توصیه می‌شود که با دقت فکر کنید و در مورد همه مواردی که در نظر دارید ارائه کنید، چه در مراحل اولیه و چه در مراحل بعدی نوشتن، مشورت کنید و فرایند انتشار مهم‌تر از همه است، من خواستارم که این موارد، مواضع و بحث‌ها بخشی از برنامه درسی و آموزش بالینی ما در تمام مراحل آموزش روانکاوی باشد.
 

 

 

References

Alfonso, C. A. (2002). Frontline: Writing psychoanalytic case reports: Safeguarding privacy while preserving integrity. Journal of the American Academy of Psychoanalysis, 30(2), 165 - 171

Aron, L. ( 2000). Ethical considerations in the writing of psychoanalytic case histories. Psychoanalytic Dialogues, 10, 231 - 245–Doi: 10.1080/10481881009348534

Atlas, G. (2015). The enigma of desire. London, UK: Routledge.

Blechner, M. J. (2012). Commentary. Confidentiality: Against disguise, for consent. Psychotherapy, 49, 16 - 18

Bridges, N. A. (2007). Clinical writing about patients: Negotiating the impact on patients and their treatment. Psychoanalytic Social Work, 14, 23 - 41

Fischer, C. T. (2012). Commentary. Comments on protecting clients about whom we write (and speak). Psychotherapy, 49, 19 - 21

Gabbard, G. O. (2000). Disguise or consent: Problems and recommendations concerning the publication and presentation of clinical material. International Journal of Psycho-Analysis, 81, 1071 - 1086

Gabbard, G. O., & Williams, P. (2001). Preserving confidentiality in the writing of case reports. International Journal of Psycho-Analysis, 82, 1067 - 1068

Gerson, S. (2000). The therapeutic action of writing about patients. Psychoanalytic Dialogues, 10, 261 - 266

International Committee of Medical Journal Editors. (1995). Protection of patients’ rights to privacy. British Journal of Medical Psychology, 311, 1272.

Kantrowitz, J. L. (2006). Writing about patients. New York, NY: The Other Press.

Kernberg, P. F., Ritvo, R., Keable, H., & the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Committee on Quality

Issues. (2012). Practice parameter for psychodynamic psychotherapy with children. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 51(5), 541 - 557–. Doi: 28910.1016/j.jaac.2012.02.015

Kirsch, T. B. (2000). Jungians: A comparitive and historical perspective. London, UK: Routledge.

Kolod, S. (2010). Every patient has a story. Contemporary Psychoanalysis, 46, 469 -474

Laplanche, J., & Pontalis, J-B. (1973). the language of psycho-analysis. New York, NY: Norton.

Levin, C. (2003). Civic confidentiality and psychoanalytic confidentiality. In C. Levin, A. Furlong, & M. K. O’Neil (Eds.), Confidentiality: Ethical perspectives and clinical dilemmas (pp. 51 - 78–). Hillsdale, NJ: The Analytic Press.

Levine, S. B., & Stagno, S. J. (2001). Informed consent for case reports: The ethical dilemma of right to privacy versus pedagogical freedom. Journal of Psychotherapy Practice Research, 10(3), 193 - 201

Lipton, E. L. (1991). The analyst’s use of clinical data, and other issues of confidentiality. Journal of the American Psychoanalytic Association, 39, 967 - 985

Copyrighted Material. For use only by rooberahan.a@gmail.com. Reproduction prohibited. Usage subject to PEP terms & conditions (see terms.pep-web.org).

2015, October 16). In defense of case histories: Illness is our human story. The Chronicle of Higher Education. Retrieved from http://chronicle.com/article/In-Defense-of-Case-Histories/233674Montross, C.

Oram, K. (2013). “ Poison cookies.” Psychoanalytic Dialogues, 23, 589 - 5982007, December 2). Writing about patients: The perennial dilemma. Psychiatric Times. Retrieved from http://www.psychiatrictimes.com/bipolar-disorder/writing-about-patients-perennial-dilemmaPies, R.

Pizer, S. A. (2000). A gift in return. Psychoanalytic Dialogues, 10, 247 - 259

Rudnytsky, P. L. (2007). Writing about patients: Responsibilities, risks, and ramifications. By Judy Leopold Kantrowitz.

New York: Other Press, 2006, 335 pp. Journal of the American Psychoanalytic Association, 55, 1406 - 1411

Saketopoulou, A. (2015). Psychoanalysis: Between consenting adults. Paper presented at the Institute for ContemporaryPsychotherapy, New York.

Sieck, B. C. (2012). Obtaining clinical writing informed consent versus using client disguise and recommendations forPractice. Psychotherapy, 49, 3 - 11

Stoller, R. J. (1988). Patients’ responses to their own case reports. Journal of the American Psychoanalytic Association, 36, 371 - 391

Tuckett, D. (2000). Reporting clinical events in the journal. International Journal of Psycho-Analysis, 81, 1065 - 1069