مرحله پایانی سفر تحلیلی

نویسنده : افسانه روبراهان

[1]کاندیدای روان درمانی تحلیلی. عضو مرکز مطالعات روانکاوی تهران- TCPS-

«مرحلة پایانی[2]، پاشنة آشیل تکنیک روانکاوی است[3]».

مقدمه

روانکاوی فرایندی است که تحولات چشمگیری در زندگی روانکاوی شوندگان و افراد مرتبط با آنها ایجاد می‌کند. فرایند تحلیل سفری است که معمولاً چند سال طول می‌کشد و طی آن، روانکاو و روانکاوی‌شونده چالش‌های زیادی را تجربه کرده و درگیر احساسات، هیجانات و تعارضات متفاوتی می‌شوند. به هر دلیلی که این سفر آغاز شده باشد، روزی به پایان می‌رسد و از همان ابتدای تاریخ روانکاوی پایان این سفر سخت‌ترین و چالش برانگیزترین مرحله بوده است. اما دراکثر موسسات روانکاوی، به این موضوع کمتر از سایر مراحل تحلیل پرداخته می‌شود. آنتونی باس[4] می‌گوید: « در آموزش خودم و در چندین برنامة آموزشی تحلیلی که در آن تدریس کرده‌ام، دوره‌های مرحلة پایانی درمان به طور کامل از برنامة درسی غایب بوده است» ( آنتونی باس، 2009). 

مارتین برگمان معتقد است :« به پایان رساندن تحلیل می‌تواند به معنای مالکیت کامل‌تر تجربة شخصی و مسئولیت بیشتر در مورد ساختار آن باشد. لذا فرد باید با تأثیر محدودیت‌های خود و دیگران، تجربة عشق و استفادة حداکثر از شرایط در دسترس فعلی، کنار بیاید. برای بسیاری از افراد این دستاورد رشدی نمی‌تواند پیش‌نیاز پایان تحلیل باشد زیرا خود مرحله پایانی تحلیل برای وقوع آن ضروری است» (برگمان، ۱۹۹7).

از زمانی که فروید در سال 1936 مقالة "روانکاوی پایان‌پذیر و پایان‌ناپذیر" را نوشت، همیشه بر سر این موضوع که آیا روانکاوی پایان پذیر است یا خیر بحث‌های زیادی وجود داشته است و روانکاوان معیارهای متفاوتی را برای ورود بیمار به مرحلة پایانی در نظر گرفته‌اند. در این مقاله مرحلة پایانی روانکاوی، اشاره به شرایطی دارد که روانکاو و روانکاوی شونده جلسات منظم هفتگی خود را به پایان می‌برند.

این مقاله به دنبال رد یا تایید نظریة خاصی در مورد معیارها و یا روش پایان درمان نیست، بلکه می‌کوشد تا با توضیح نظریات مختلف، زمینه را برای علاقه‌مندی سایر دانش‌پژوهان، به جهت بررسی دقیق‌تر مرحلة پایانی و اندیشیدن پیرامون احساسات و تجربیات روانکاو و روانکاوی شونده در این مرحله فراهم سازد.

اهمیت مرحلة پایانی

مرحلة پایانی روانکاوی حساس‌ترین مرحله است. مارتین برگمان در این زمینه مطالعات زیادی انجام داده است. وی معتقد است: در زندگی واقعی با سه نوع قطع روابط انسانی مواجه هستیم؛ جدایی جغرافیایی، تبدیل رابطة دوستانه یا عاشقانه به رابطة خصمانه، و مرگ. با این حال، رابطة تحلیلی قرار است در شرایط عشق و قدردانی پایان پذیرد. تحت این شرایط، پایان دادن به یک روانکاوی، چه برای بیمار و چه برای روانکاو، بسیار دشوار است. تمام تجربیات زندگی با چنین خاتمه‌ای مخالف است. مطمئناً کودک از والدین جدا می‌شود، اما این جدایی طی مراحلی اتفاق می‌افتد و هیچگاه کامل نمی‌شود. روانکاوی مستلزم میزانی از درونی‌سازی است که در هیچ رابطة انسانی دیگری مطالبه نمی‌شود» ( برگمان،1997).

آنتونی باس می‌گوید:« پایان‌ها اگرچه از ابتدا در ذهن بیمار و روانکاو وجود دارند، اما مدت زمانی طولانی خارج از آگاهی نگه داشته می‌شوند، در این مدت احساس بی‌زمانی و احتمال لایتناهی بودن حاکم است. در چنین دوره‌هایی و در نوعی از شرایط ذهنی که متناوبا با محدودیت‌های تحلیل مواجه است، روانکاو و بیمار ممکن است این احساس را داشته باشند که می‌توانند برای همیشه به صحبت‌کردن ادامه دهند. در تجربیات تحلیلی احساس محدودیت‌ و بی‌زمانی که در سراسر کار روانکاوی به طور متناوب در درون و بیرون از حیطة تمرکز حرکت می‌کنند، نقش اساسی دارند. مدیریت این حالات ذهنی در حال تغییر در مورد پایان‌پذیر و یا پایان ناپذیر بودن، چالش‌ها و فرصت‌های ویژه‌ای را برای بیمار و روانکاو ایجاد می‌کند» ( آنتونی باس، 2009).

« از این نقطه نظر، پایان فقط یک خداحافظی طولانی نیست. مرحلة پایانی متضمن خداحافظی‌های بسیاری است. بله! خداحافظی‌های بسیار بین حالاتی از سلف بیمار و روانکاو. خداحافظی‌هایی که دربرگیرندة تعداد زیادی از دوره‌های رشدی و آسیب‌های مختلف و تعارضات می‌باشد. از دیدگاه خود من، هرخداحافظی شایسته توجهی ویژه است. هر یک با دیگری متفاوت است. هر کدام نه تنها در برگیرندة آزادسازی پتانسیل رشدی است، بلکه اندوه و ناامیدی و فروپاشی نارسیستیک را نیز در خود دارد. مرحلة پایانی یک فرایند واحد و خطی نیست بلکه فرایندی متناقض و پیچیده است و شامل بسیاری از تجربیات آشتی ناپذیر و تجربیاتی مشابه در مورد جدایی و پایان است» (همان. ص: 10).

کنت فرانک در مقاله‌ای تحت عنوان "پایان با حق انتخاب" می‌نویسد: « روانکاو به عنوان یک ابژة انتقالی است که امیالی از تمام سطوح رشد را در بردارد، به عنوان یک متخصص با مهارت در مدیریت و تفسیر انتقال، به عنوان محافظ موقعیتی که در آن بیمار توجه اختصاصی دریافت می‌کند، به عنوان فردی منحصر به فرد که آگاهی عمیق و دلسوزانه‌ای نسبت به بیمار دارد، و به عنوان شریکی است که بیمار تجربة درمانی منحصر به فرد و رابطة عاشقانه‌ای را با او به اشتراک گذاشته است. از دست دادن روانکاو ممکن است شبیه از دست دادن بخشی از سلف باشد. یا به عبارت دیگر، سلف بیمار ممکن است احساس بی‌ثباتی کند، زیرا روانکاوی که تصویر محبت آمیز و منسجمی از بیمار در ذهن خود دارد را از دست می‌دهد. در نهایت، از دست دادن روانکاو ناگزیر درد مربوط به فقدان‌های گذشته، جدایی و رها‌شدگی را برمی‌انگیزد» (کنت فرانک، 2009).

به تدریج که تحلیل پایان می‌یابد، هم بیمار و هم روانکاو باید راههایی برای حفظ عشق بین خود بیابند و در عین حال آرزوهای برآورده نشده، محدودیت‌های رابطه تحلیلی و ضرورت پایان دادن به رابطه را بپذیرند.

کار روانکاوی تا حدی با حضور و مدیریت یک چارچوب (تعیین هزینه‌ها، زمان جلسات، قوانین و غیره) تعریف می‌شود که به وضوح آن را از سایر روابط شخصی و یا حرفه‌ای متمایز می‌کند، محدودیت‌ها و مرزهای آن را مشخص کرده و به طور ضمنی موقتی بودن آن را نشان می‌دهد. ‌صورت‌حساب ماهانه یک یادآوری متناوب است که رابطة تحلیلی به عنوان یک رابطه ترکیبی( شخصی/حرفه‌ای/تجاری)، با سایر روابطی که هر دو طرف امیدوارند تا زمانی که زنده هستند، پرورش داده و حفظ کنند، متفاوت است.

معیارهای ورود به مرحلة پایانی روانکاوی

در ادبیات روانکاوی بحث‌های بسیاری در مورد چگونگی پیش‌برد این مرحله وجود دارد. اما تاکنون در این زمینه الگوی واحدی ارائه نشده است. چراکه هر تحلیل و هر رابطة درمانی منحصر به فرد است. شاید بتوان گفت همان‌طور که آغازها دلایل مختلفی دارند و افراد با علائم و و پاتولوژی‌ها و نیازهای متفاوتی برای روانکاوی مراجعه می‌کنند، پایان ها نیز متفاوتند و عوامل مختلفی روی این مسئله تاثیر می‌گذارند. 

مارتین برگمان در مقاله‌ای تحت عنوان"مرحله‌ی پایانی، پاشنه آشیل تکنیک روانکاوی است"، می‌نویسد: « فروید[5] (1937) بسیاری از نیروهایی را که قدرت روانکاوی را محدود می‌کردند، تشخیص داد. به اینها باید مورد دیگری را هم اضافه کنیم؛ ناتوانی بسیاری افراد در به دست آوردن قدرت لازم ایگو برای پایان دادن. اگر نتوانیم این ظرفیت را تقویت کنیم، با خطر شاگرد جادوگر مواجه می‌شویم که می‌تواند طلسم کند اما نمی‌داند چگونه جادویی را که ایجاد کرده است باطل کند».

وی معتقد است ما باید بین پیش شرط‌های آغاز و خاتمة روانکاوی تفاوت قائل شویم. بسیاری از روانکاوی ‌شوندگان به ظرفیت تداعی آزاد دست می‌یابند و قادر به بیان و استفاده از تفسیرهای انتقالی بوده و در تحلیل رویاهای خود به خوبی عمل می‌کنند. با این حال قادر به پایان دادن به روانکاوی نیستند. زیرا پیش شرط‌های پایان بسیار متفاوت از پیش شرط‌های قابلیت روانکاوی شدن است. متأسفانه نمی‌توانیم از قبل قضاوت کنیم که آیا یک روانکاوی شوندة معین ظرفیت جایگزینی روانکاوی را با خودکاوی[6] و ادامة رشد درونی‌ پس از پایان درمان کسب می‌کند یا خیر.

شلزینگر می‌گوید[7]:« نتیجه این است که روانکاو باید برای روشمنحصر به فردی که بیماران پایان درمان را پیش‌‌بینی و تجربه می‌کند آماده باشد» (شلزینگر، 2009).

جودی لئوپولد کانتروویتز[8] در کتاب" افسانه‌های مرحلة پایانی" می‌نویسد: « امروزه وقتی به تحلیل فکر می‌کنیم، یک آغاز، یک میانه و یک پایان را در نظر می‌گیریم. اما در واقع در دهة 1950 (رایش 1950[9]؛ گلوور[10] 1955) بود که مرحلة پایانی به عنوان مرحله‌ای از درمان مفهوم سازی شد. محتمل‌ترین توضیح برای این موضوع این است که تحلیل‌های اولیه مدت زمان کوتاهی داشتند. در بیشتر موارد بیماران برای علائمی که درک نمی‌کردند به دنبال درمان بودند؛ تبدیل ناآگاه به آگاه. (فروید 1917:ص455). با این حال فروید معتقد بود؛ تنها زمانی که بیماران ظرفیت کافی برای عشق ورزیدن و کارکردن را به دست آورند، سلامتی آنها بازگردانده می شود» (ص24).

استیون المن[11] در مقاله‌ای با عنوان "معیارهای مرحلة پایانی" می‌نویسد: « دیدگاه برنر (۱۹۷6) در مورد پایان تحلیل شبیه فروید است. برنر معتقد است هدف روانکاوی تغییر تعارضات روانی بیمار به گونه‌ای است که اثرات نامطلوب آنها را از بین برده یا کاهش دهد. نتایج چنین تغییری به عنوان تغییرات علامتی و شخصیت‌ شناسی به شکل پتانسیل رشد یافته و بهبود روابط ابژه بروز می‌یابد. اکثر روانکاوان با این اهداف کلی موافقند».

در نسل‌های پس از فروید، توافقی وجود داشت مبنی بر اینکه اگرچه ناپدید شدن علائم یک شاخص مهم تغییر درون روانی است، اما معیار قابل اعتمادی برای اینکه آیا چنین تغییری رخ داده است یا خیر نیست (فایرستاین،  1974).

نویسندگان تحلیلی در طی سالها طیفی از شاخص‌های دیگر را ارائه کردند که نشان‌دهندة این است که یک تحلیل به هدف خود رسیده و می‌تواند به پایان برسد. این موارد عبارتند از:

• شناخت و مدیریت مقاومت ها، حل و فصل روان رنجوری انتقال از طریق دست‌یابی و نگه‌داری سطح ادیپال رابطه (نویک[12]، 1982).
•  توانمندی خودکاوی.
•  تجربة آرمان زدایی[13] و وهم زدایی[14] از روانکاو و فرایند روانکاوی (هوفر[15]، 1950؛ گاسکیل[16]، 1980؛ نوویک 1982؛ شلزینگر و رابینز [17]1983؛ کانتروویتز[18]، کاتز[19]، 1990 و پائولیتو[20] :1990، 2000).
• باور به اینکه روانکاو یک ابژة خوب است که می‌تواند با آفرینش لحظات خوب و اتحاد درمانی قوی با پرخاشگری بیمار نسبت به دنیا و نسبت به روانکاوی  مواجه شود (نچ[21]، گیتلسون،[22] 1962).
• تمرکز بر جدایی/فردیت درون روانی و بین فردی.
•  خودمختاری در برابر رانه‌ها و افزایش تمایزیافتگی سلف.
• درونی‌سازی ساختار جدیدی برای دست‌یابی به اصلاح و تعدیل بازنمایی خود و دیگری (لووالد[23] 1988؛ بلانک[24]و بلانک 1988) و انسجام سلف (کوهوت[25]، 1977) .

 علاوه بر موارد فوق باید همواره این نکتة مهم را در نظر داشت که نمی‌توان انتظار داشت  یک تحلیل پیشگیری کاملی برای همة تعارضات زندگی بیمار ارائه دهد.

دشواریهای مرحلة پایانی

در هر روانکاوی موفق بیمار با محدودیت‌های واقعیت دست و پنجه نرم می‌کند. در مرحلة پایانی تحلیل این فرایند بر محور اجتناب‌ناپذیر بودن جدایی و فقدان گذشته، حال و آینده متمرکز می‌شود. درگیری عمیق تحلیل‌شونده با مسائل مرحلة پایانی و کاوش آنها پاسخ‌های عاطفی مشابه و متقابلی را در روانکاو برمی‌انگیزد.

 هر جا که درمان به پایان نزدیک می‌شود هر دو طرف باید مجدداً ارزیابی کرده، کار کنند و تا آنجا که می‌توانند از امیدها و آرزوهای خود برای کمال، همه‌توانی، خوشنودی های ممنوعه، اتحاد پایان‌ناپذیر و ... چشم پوشی کنند. این درگیری عمیق عاطفی هر دو عضو تحلیلی، همراه با نیاز اجتناب ناپذیر انسان به رویارویی و پذیرش جدایی، فقدان و محدودیتهای اصل واقعیت است که به مرحله پایانی رنگ غم‌انگیزی می‌دهد (هووالد لوین[26]، جودیت یانوف[27]،2004).

مسائل فوق همراه با موارد مربوط به انتقال و انتقال متقابل، مقاومت‌هایی را در زوج تحلیلی برمی‌انگیزد و نیاز به آگاهی و مراقبت از سوی روانکاو دارد. در این مقاله به مهمترین این موارد اشاره می شود.

• موارد مربوط به مراجع

هربرت شلزینگر[28] در کتاب "آغازها و پایان ها در مورد تکنیک پایان دادن به روان درمانی و روانکاوی" می‌نویسد: « از جمله عوامل تعیین‌کنندة برون‌خصیصه‌ای[29] که نشان می‌دهد بیمار در جدایی از روانکاو مشکل خواهد داشت و بنابراین برای پایان دادن به کمک خاصی نیاز دارد، موارد زیر است:

• میزانی که انتقال‌ها (به ویژه از نوع وابسته و چسبنده) رشد یافته‌اند ولی به اندازه کافی تحلیل نشده‌اند.

• نوع انتظاراتی که بیمار از مراجعه به درمان داشته است. برای مثال به جهت حل یک مشکل، حل تعارضات، جستجوی یک حامی یا جایگزینی برای ابژة از دست رفته.
• نوع واپس‌روی (یعنی موقعیتی که بیمار به آن بازگشت می‌کند) و شدت آن ممکن است در مرحلة پایانی مشکلات خاصی ایجاد کند. بیمارانی که  واپس‌روی شدیدتری دارند یا به گونه‌ای واپس‌روی کرده‌اند که احساس خطر می‌کنند، ممکن است اصرار داشته باشند که تحت حمایت روانکاو بمانند و به هیچ وجه به فکر پایان دادن نباشند و برخی دیگر با این باور که درمان باعث واپس‌روی شده است، ممکن است فکر کنند ماندن در درمان برای حل و فصل پیامدهای مرحله پایانی دشوارتر است و لذا مشتاقند که هر چه زودتر درمان را ترک کنند. زیرا می‌ترسند واپس‌روی مجددا اتفاق بیفتد.
• مدت زمانی که بیمار با روانکاو بوده است مهمترین عامل در تعیین ایجاد دلبستگی و یا واپس‌روی شدید نیست. بیماران مستعد، ممکن است خیلی سریع و به روش غیرمنتظره‌ای به روانکاو دلبسته شوند. به ویژه اگر روانکاو نسبت به این تمایل هوشیار نباشد و از همان ابتدا آن را در نظر نگیرد».

تعیین کننده‌های اصلی دشواری در پایان دادن به درمان، میزانی از شخصیت شناسی که نشان دهندة سطح رشدی  بیمار درطی تحلیل است و درجة وابستگی و دلبستگی او به ابژه می‌باشد. به طور کلی نحوة واکنش فرد به ناکامی‌ها و جدایی‌ها در زندگی و چگونگی واکنش او به جدایی‌های موقت مثل فاصلة جلسات و یا تعطیلات، به روانکاو کمک

می‌کند تا نحوة واکنش بیمار نسبت به پایان درمان را پیش‌بینی کند(همان. ص:17).

• موارد مربوط به روانکاو

گاهی اوقات بخشی از ناخودآگاه روانکاو مایل نیست به بیمار اجازه دهد وی را ترک کند. این مسئله اشکال بسیار ظریف یا زیرکانه‌ای دارد و این هنگامی است که از خود روانکاوی به عنوان نوعی توجیه عقلانی استفاده می‌شود. این خواسته که بیمار نباید در شرایط خارج از تحلیل برون‌کنش‌نمایی داشته باشد ممکن است مانع شکل‌گیری تعدادی ارتباطات برون-تحلیلی شود که مرتبط با بهبودی وی و شواهدی از رشد و تکامل ایگو می‌باشد. اگر روانکاو بخواهد از آنها استفاده کند، انتقال با افراد خارج از تحلیل مانعی واقعی درکار تحلیلی نیست، اما ناخودآگاه ممکن است دقیقاً مانند والدینی رفتار کند که "به خاطر خود کودک" رشد او را مختل می‌کنند و اجازه نمی‌دهند که شخص دیگری را دوست داشته باشد. البته همانطور که کودک نیاز به همانندسازی با افراد خارج از خانه و والدین دارد، بیمار نیز به افراد خارج از تحلیل نیاز دارد. این موارد چنان موذیانه است که ما آنها را به کندی درک می‌کنیم و از طریق سوپرایگوی خود با سوپرایگوی بیمار، در مقاومت در برابر آنها متحد می‌شویم و همزمان تحمل اینکه هر چیز دیگری در روند روانکاوی بیمار شریک باشد را نداریم. ما خواهان این هستیم که فقط ما، تنها عامل خوب شدن بیمار باشیم( مارگارت لیتل. 1951).

یکی از مکانیسم های دفاعی که در این زمان  پدید می‌آید، "بازگشت دوباره به سمت سلف" است. به طوری که روانکاو از طریق پرخاشگری مستقیم به سمت سلف، برعلیه خود مقابله می‌کند. برای مثال این مورد به شکل خود حقیرپنداری و افسردگی بروز می‌یابد. روانکاو به واسطة کم شدن اهمیتش برای مراجع و یا کمرنگ شدن نقشش در فرایند درمان با خود می‌جنگد (ایدلسون،1963. کیت، 1966).  

گابارد به نقل از فروید مطرح کرد: « نه تنها والدین، بلکه "خود" می‌تواند از راه فرافکنی ایگوی آرمانی شده به عنوان ابژة عشق در نظر گرفته شود. اغلب مشاهده می‌شودکه روانکاوی دیوانه وار عاشق بیمارش می‌شود و کیفیت واقعی بیمار با دیدن تصویری ایده‌آل شدة خودش بر صورت بیمار، مبهم می‌شود؛ درست مانند نارسیسیوس که عاشق تصویر خودش در آب شد. این عزت نفس افزایش یافته به طور ضعیفی به تعادل می‌رسد، هرچند به ادامه اختلال در مرز بین خود و ابژه بستگی دارد» (گابارد،2016).

گابارد در این زمینه  موردی را مطرح می‌کند: « روانکاوی که از سوی مادرش مورد بی‌توجهی قرار گرفته بود تلاش می‌کرد تا آنچه را که خودش از مادر دریافت نکرده بود به بیمارش بدهد. حتی ارتباط جنسی با بیمارش از این زاویه بیان می‌شد که چیزی به بیمارش داده، به جای اینکه به نیازهای خودش که توسط بیمار تامین شده بپردازد. تجربة این روانکاو، نادیده گرفته شدن توسط مادر بود. درحالی‌که مادر، برادرانش را تر و خشک می‌کرد. در موقعیت خودش این شرایط برعکس شده بود.  به این شکل که او همسرش را نادیده گرفته و همة محبتش را به بیمارش معطوف می‌کرد و این موقعیت تحقیر و محروم شدن در کودکی به پیروزی و انتقام در دوران بزرگسالی تبدیل شده بود. دلایل عاشق شدن این روانکاو  به بیمارش بیش از آنکه مرتبط به این موضوع باشد که آن زن حد و حدود را از دیدگاه اخلاقی رعایت نکرد، به موضوع رابطة روانکاو و پدرش برمی‌گشت. وی به خاطر آورد پدرش که یک کشیش بود بعد از ایجاد رابطة نامشروع با یکی از اعضای کلیسا، از کلیسا اخراج شده بود. وی در اتاق روانکاوی خودش متوجه شد که ناخودآگاه مشابه پدرش عمل کرده است» (گابارد،2016).

دکتر شلزینگر می‌نویسد: « صرف نظر از میزان مقاومت بیمار در مورد پایان و شیوه‌ای که وی در پایان موفق تداخل ایجاد می‌کند، روانکاو باید مایل باشد و بتواند استفاده‌های ناآگاه خود از بیمار را، مورد توجه قرار دهد».

یکی دیگر از مشکلات مرحلة پایانی، دغدغة بیش از حد روانکاو برای مرحلة پایانی موفقیت‌آمیز است. یک مدل افراطی که توسط سالیوان  (1954) در این باره مطرح شد عبارت است از: « اگر جدایی بد انجام شود، می‌تواند آسیب زیادی وارد کند و در آخرین لحظات، یک کار روانکاوی خوب را به شدت تخریب کند یا به طور کامل از بین ببرد. چنین هشدارهایی باید جدی گرفته شود، زیرا این پدیده می‌تواند حتی در روانکاوهای با تجربه نیز اضطراب ایجاد کند».

آندره سلنزا  (1991)  موردی را گزارش کرد که وقتی روانکاوی به بن‌بست رسید، روانکاو شروع به اغواگری بیمارش کرد. روانکاو نمی‌توانست احساس انتقال متقابل مرتبط با نداشتن ظرفیت و توان را تحمل کند. همانطور که نمی‌توانست انتقال منفی را تحمل کند. از نظر سلنزا اغواگری تلاش ناخودآگاه برای کنار گذاشتن احساسات منفی در بیمار( همینطور در خود) دیده می‌شود و نوعی انتقال آرمانی شده‌ را پرورش می‌دهد که هم بیمار و هم روانکاو نمی‌توانند تحمل کنند. در روانکاو دلباخته، خشم و غضب به بیمار اغلب در زیر سطح قرار می‌گیرد و با واکنش وارونة فزاینده‌ای از چنین احساساتی دفاع می‌کند. بنابراین شالودة سادیستیک عمل تخطی جنسی، در خارج از آگاهی و هشیاری قرار می‌گیرد.

این مسئله ممکن است در طول مرحله‌ی پایانی به شیوه‌های مختلف نمود پیدا کند. برای مثال روانکاو به امید اینکه سرانجام تغییرات جدی‌تری ایجاد خواهد شد، به مراجع بچسبد (کافیف ، 1977). یا ممکن است به "سندروم آخرین توصیه" دچار شود ( شیف، 1962).

آگاهی در مورد بازگشت نشانه‌ها

فشار پایان قریب الوقوع روانکاوی اغلب همان نشانه‌های اولیه‌ای را زنده می‌کند که فرد به خاطر آنها به روانکاوی 

آمده بود. این مسئله احتمالا بیشتر در افرادی که نشانه‌هایی با ماهیت وسواسی مربوط به هراس یا علائم روان‌تنی داشته‌اند دیده می‌شود. این تظاهرات ممکن است روانکاو را به این فکر بیندازد که بهتر است پایان روانکاوی به تعویق افتد (فولکس 2008).

در همین زمینه اتورنک در مقاله ای تحت عنوان "اهمیت روا‌ن‌زخم[30] تولد در روانکاوی" می‌نویسد: « بیمار در مراحل پایانی روانکاوی، روان‌زخم تولّد را مجدداً تجربه می‌کند و این کاررا به طور مداوم انجام می‌دهد، خواه ما آن را درک کنیم یا نه. با توجّه به این تجربه وظیفة اصلی روانکاوی جنبة جدیدی پیدا خواهدکرد؛ یعنی جلوگیری از تکرار خودکار مهمترین روا‌ن‌زخم (روا‌ن‌زخم تولّد) توسط بیمار، که مانند همة آسیب‌های دیگر، سعی دارد آن را در تحلیل تکرار کند و یکی از راههای مقابله با آن تعیین تایم مشخصی برای پایان روانکاوی است[31]».

روانکاو باید به این نکته آگاه باشد که بازگشت نشانه‌ها در مرحلة پایانی، همواره نشان دهندة واپس‌روی روانکاوی شونده نیست، بلکه اغلب ناشی از اضطراب جدایی می‌باشد. آگاهی روانکاو نسبت به پویایی‌های ایجاد شده در این مرحله بسیار مهم است.

مسائل پیش بینی نشدة مرتبط با روانکاو

مسائلی از قبیل درگذشت همسر، فرزند یا یکی از نزدیکان روانکاو، طلاق و سایر مشکلات خانوادگی، بیماری شدید روانکاو، مهاجرت، مشکلات شغلی و مسائل درگیر در موسسات یا از دست دادن حمایت موسسه به دلایل مختلف مانند بازنشستگی، از دست دادن ناظر یا روانکاوش، مسائل اقتصادی، اجتماعی و سیاسی، همه اینها مواردی هستند که ممکن است روانکاو را در شرایط ناپایداری قرار دهند و گاهی منجر به پایان زودهنگام درمان می‌شود و به موازات آن روانکاوی شونده هم از این حالت روانکاو متاثر خواهد شد[32].

سوگواری

بسیاری از روانکاوان سوگواری را بخش اصلی پایان می‌دانند. انتظار می‌رودکه روانکاوی شوندگان هنگام پایان دادن به یک فرایند عمیق و اغلب طولانی کاوش و تعامل با دیگری، به شدت احساس غم و اندوه کنند. ترک روانکاو که هم در تعامل نقش محوری داشته و هم در این فرایند همراه بوده است، برای اغلب بیماران بسیار دردناک است. این سوگواری‌ برای فقدان و کنار گذاشتن فانتزی‌های قدرت و دانایی مطلق در مورد خود و روانکاو و همچنین در مورد آنچه که خود فرایند روانکاوی می‌تواند ارائه دهد، انجام می‌شود (فروید 1937؛ میلنر 1965؛ گرینبرگ 1980؛ نویک 1982؛ دیوالد، 19829).

شلزینگر می‌نویسد: « اصول درمان روانکاوانه و درمان‌های ناشی از آن بر نظریة رشد روانی-جنسی (فروید، 1905) و گسترش نظریة روابط ابژه استوار است (بالبی[33]، 1979). وضعیت عاطفی فرد در پایان یک رابطه معمولاً با اندوه و سوگواری که به دنبال از دست دادن، مرگ و آسیب شناسی مرتبط با افسردگی و مالیخولیا به وجود می‌آید تشبیه می‌شود (فروید، 1917). این نتیجة تاسف بار روشی است که عموما این نظریه‌ها آموزش داده می‌شوند که روانکاوان مبتدی انتظار دارند یک درمان خوب ناگزیر درمانی طولانی مدت است و پایان یک روان‌درمانی همیشه شامل فرایندی مشابه سوگواری، جدایی طولانی و دردناک بیمار از روانکاو است. حدس می‌زنم که اکثر روانکاوان دو الگوی پایان را تشخیص می‌دهند: بیمارانی که از آن عذاب می‌کشند و آن‌هایی که  منتظر پایان نمی‌مانند» (ص،15).

به بیان ساده نظریة اصلی پایان دادن این است که مراحلی از آن مشابه مراحل سوگواری پس از مرگ یا فقدان است و مشابه روند مصالحه با مرگ قریب الوقوع خود است: انکار، خشم، اندوه و افسردگی، آشتی و پذیرش (کوبلر راس[34]، 1969). مراحل مورد انتظار در پایان روان درمانی به صورت خلاصه تر به عنوان "مجنون-اندوهگین-شاد[35]" توصیف شده است(شلزینگر،2009).

جودی لئوپولد در کتاب "افسانه های مرحله‌ی پایانی" به نقل از کریس  (1985، 2012)  می‌نویسد:" حل تعارض آگاهانه در مورد جدایی شامل فرایندی شبیه به سوگواری است که به ما کمک می‌کند تا ماهیت و روند جدایی و فردیت را درک کنیم. دو آرزوی ناسازگار با یکدیگر می جنگند: از یک سو حفظ راحتی کامل و لذت وابستگی و از سویی دیگر خودکفایی و لذت بردن از حس تسلط خودمختار».

برای برخی از بیماران پیش بینی پایان روان‌درمانی مشکلات ویژه‌ای به همراه دارد که به طور خاص مربوط به جدایی نهایی از روانکاو و یا به طور کلی برای هر نوع جدایی است. بیمار برای از دست دادن قریب‌الوقوع سوگواری می‌کند. گویا روانکاو در حال مرگ یا  ترک کردن او است.  چنین بیمارانی عموما تعارضات کودکانه‌ای را تجربه می‌کنند که به نظر می‌رسید مدت‌ها قبل حل شده و این تجربه هم به بیمار و هم روانکاو فرصتی برای تحلیل مجدد تعارضاتی که تحت نیروی پایان قریب الوقوع ایجاد شده، می‌دهد. برای برخی از مراجعانی که بیمارتر هستند، درجة توانایی آنها برای دستیابی به میزان متوسطی از شرایط ایده‌آل بستگی به این دارد که روانکاو چقدر مشکلات بیمار در تحمل درد و سایر پیامدهای پایان را درک می‌کند. همچنین بسته به میزان مهارت روانکاو برای کمک به بیمار در مواجهه با تجربه پایان یافتن در حوزة محدودیت‌های شخصیت مراجع و بقایای آسیب‌شناختی او می‌باشد(شلزینگر،2009).

باید به خاطر داشت که روانکاو نیز در مرحلة پایانی ممکن است از رفتن مراجع غمگین شود. این یک مسئله بدیهی است که آگاهی روانکاو را می‌طلبد. روانکاو باید  نسبت به این موضوع آگاه باشد و بر اساس آن کنشی انجام ندهد.

جودیت ورست (2013) در کتاب "سوگ روانکاو" اینطور مطرح می‌کند:« این یک رابطة صمیمی از هر دو سوی کاناپه است. هر روانکاو این احساسات را به روشی منحصر به فرد سازماندهی و معنا می‌کند که بر تصمیمات بالینی آنها در طول خاتمه تأثیر می‌گذارد. هر یک از طرفین در معرض طیف وسیعی از احساسات است که می‌تواند روند پایان درمان را پیچیده کند. او این ایدة امیدوارکننده را مطرح می‌کند که در مرحلة خاتمه، هم بیمار و هم روانکاو فرصتهای جدیدی برای سوگواری دارند».

دکتر شلزینگر در این زمینه می‌نویسد:« به یاد می‌آورم در اوایل حرفة تحلیلی‌ام به این کشف گیج‌کننده و حتی احساس گناه رسیدم که دلتنگ بیماری بودم که درمانش به پایان رسیده بود و این نیاز به زمانی برای تأمل داشت. برای سوگواری این فقدان، لازم بود به طور خصوصی تصدیق کنم که چیز شخصی با ارزشی در این رابطه وجود داشته است. در نهایت به خودم متذکر شدم که مهارت‌های خود را بهبود ببخشم و در حین کار با بیمار به خود مشاهده‌گری‌های چشمگیری دست یافتم. متعجب بودم که آیا این شواهدی از رفتار غیرحرفه‌ای و یا بازتابی از تحلیل ناکافی من بود؟ یا اینکه یک روانکاو تازه کار بودم؟  با گذشت زمان احساسات لذت‌بخش را بیشتر پذیرفتم و در نتیجه می‌توانستم در مورد از دست دادن مراجعان فکر کنم. در واقع، می‌توانستم پاسخ‌های پیچیده‌ام را نشانه‌ای از مشارکت درمانی معتبر و ارزشمند بدانم».

بحث

افرادی که وارد فرایند روانکاوی می‌شوند، یا برای رفع نشانة خاصی مراجعه کرده‌اند و یا به این دلیل وارد جلسات تحلیل شده‌اند که مایلند در سفری تحلیلی به درک و شناخت بهتری از خود برسند و احساس بهتری داشته باشند. افراد اغلب با سوالات فراوانی وارد درمان می‌شوند و به هر دلیلی که تحلیل را آغاز می‌کنند، مانند سایر آغازها، برای روانکاوی هم باید مرحلة پایانی را در نظر گرفت. تحلیلی که ممکن است از یک تا چند سال به طول انجامد در بستر انتقال، احساسات متفاوت و گوناگونی را در روانکاو و روانکاوی شونده برمی‌انگیزد و چالش‌هایی را به همراه دارد که مدیریت آن به عهدة روانکاو است. 

در طول مرحلة پایانی ترس از جدایی از روانکاو و اکراه از پذیرش اجتناب ناپذیر بودن آن اغلب مکانی محوری در ذهن بیمار ایجاد می‌کند و ممکن است همتای خود را در انتقال متقابل روانکاو بیابد. امتناع بیمار از جدایی، شکلی از فانتزی‌های خودآگاه یا ناخودآگاه را در مورد رابطه‌های پس از تحلیل به خود می‌گیرد. ما به تجربه می‌دانیم که تعارضات و امیال کودکانه اغلب در چنین فانتزی‌هایی پنهان می‌شوند. ممکن است در نگاهی به گذشته مشخص شود زمانی که این فانتزی‌ها دردوره‌های تحلیل ناشناخته مانده‌اند، تاثیر محدودکننده بر رفتار بیمار و تداعی‌های او داشته‌اند. بنابراین لازم است نسبت به فرصت‌های تحلیل فانتزی‌های روابط و تماس‌های پس از پایان که در جریان تحلیل به وجود می‌آید آگاه باشیم (آنتونی باس، 2009).

 برخی بیماران از اولین تا آخرین جلسه با این سوال دست و پنجه نرم می‌کنند که کار تحلیلی آنها چگونه ممکن است به پایان برسد؟ قبل از اینکه خود را در شرایطی بیابند که می‌توانند خداحافظی کنند، بسیاری از پایان‌های موقت را تصور کرده و حل و فصل می‌کنند. بیماران با موضوع پایان در زمینه‌ها و به شکل‌های متفاوتی به صورت مستقیم و یا ضمنی در رویا و یا فانتزی ارتباط دارند و به پایان تحلیل می‌اندیشند. جدایی، فردیت، خودمختاری، فقدان، عاملیت، وابستگی و صمیمیت، تنها تعدادی از مضامین اصلی بی‌شماری هستند که ممکن است مطرح و حل و فصل شوند. زیرا بیمار و روانکاو با هم بررسی می‌کنند که چگونه می‌توانند کار خود را به پایان برسانند (همان).

 با وجود دشواریهای سفر تحلیلی اغلب افرادی که این سفر را به پایان رسانده‌اند، معتقدند که نیاز به روانکاوی مجدد احساس نکرده‌ و نشانه‌های آنها  بازگشت نکرده است. اما در مواردی نیز مراجعان پس از درمان احساس کرده‌اند که نیاز دارند گاهی جلساتی را با روانکاو خود داشته باشند و تعارضاتی را که پس از خاتمه برایشان پیش می‌آید حل و فصل کنند.

شرایط زندگی روانکاوی شونده پس از پایان روانکاوی و مرحله پس از درمان[36] نیز موضوع بسیار مهمی است که پژوهش‌های خاص خود را می‌طلبد. در این زمینه سوالات متعددی برای جامعة روانکاوی ایجاد شده است؛ توانمندی‌های ایجاد شده در مراجع و نشانه‌های برطرف شده تا چه اندازه پایدارند؟ آیا ممکن است مراجع نیاز به روانکاوی مجدد داشته باشد؟ این نیاز بیشتر درچه افرادی مشاهده می‌شود؟ آیا مراجعان می‌توانند در صورت نیاز روانکاو سابق خود را ملاقات کنند؟ آیا امکان تحلیل مجدد به صورت جلسات هفتگی با همان روانکاو وجود دارد؟ روابط پس از درمان در فضای خارج از اتاق درمان چگونه باید باشد و چه مرزها و قوانینی را باید در نظر گرفت؟ پاسخ به سوالات فوق موضوعی است که در این بحث نمی‌گنجد و در مقالات دیگری به آن پرداخته شده است.

References

-Anthony Bass Ph.D. (2009): “It Ain't Over ‘til It's Over”: Infinite Conversations, Imperfect Endings, and the Elusive Nature of Termination”. Psychoanalyze. Dial., (19) (6):744-759.

-Anne J. Adelman and Kerry L. Malawista ;( 2013):” The Therapist in mourning From the Faraway Nearby”. Columbia a University Press / New York.

-Antonio Semi.Transference and Unconscious Communication Countertransference, Theories and Analyst's Narcissism

- Elaine S. Martin & Robert Schurtman. (1985):” Termination anxiety as it affect the therapist.  Psychotherapy jornal.volume22/Springl985/Number I

-Glen O. Gabbard, M.D.(2016) Boundaries and Boundary Violations in Psychoanalysis

-Harold Blum M.D (1989):”The Concept of Termination and the Evolution of Psychoanalytic Thought”.

-Hoffman, I.Z. (1998):”Ritual and Spontaneity in the Psychoanalytic Process”. Hillsdale, NJ: The Analytic Press.

-Herbert g. schelsinger (2009): Endings and Beginnings: On the Technique of Terminating Psychotherapy and Psychoanalysis.

Howard Levine and Judith Yanof .(2004): Boundaries and Post analytic Contacts in Institutes

-Judy Leopold Kantrowitz, (2015) (Myths of Termination. What patient can teach psychoanalysis about endings?

-John R. Schlapobresky. (2017) from the coach to the circle.

-Kenneth Frank Ph.D. (2009):”Ending With Options”

-Margaret Little (1951):”Counter-Transference and the Patient's Response to It”. International Journal of Psycho-Analysis, 32:32-40

-Martin Bergmann PHD (1997): “Termination-The Achilles Heel of Psychoanalytic Technique”

-Otto Rank (1924):”The Trauma of Birth in its Importance for Psychoanalytic Therapy”.

-Sigmund Freud. (1936):” Analysis Terminable and Interminable”.

-Steven Ellman PHD (1997):” Criteria for Termination”