مطالعۀ موردی سازمان شخصیت مرزی

مطالعۀ موردی سازمان شخصیت مرزی

جفری ج. ویس

ترجمه: سمانه هوشیار

خانم آی، به مرکز سلامت روان سامرویل آمد و طی مصاحبه اولیه‌ای که در هفتۀ اول سپتامبر1972با وی صورت گرفت، تخمین زده شد که بستری‌اش سه الی چهار روز طول می­کشد. به محض بستری، بیماری وی برگشت کرد و تعادل روانی‌اش به هم خورد. درطی سه ماه بستری، دوره‌های پیشرفت و پسرفت همراه با رفتارهای تکانشی و کودکانه از وی دیده می­شد. مراقبت‌های درمانی در بیمارستان موفقیت آمیز نبود. دو بار خانم آی در نیمه های شب با لباس خواب به اورژانس برگشت و دوباره بستری شد. آشنایی من با این بیمار در 26 سپتامبر 1972، زمانی که در یک کیس کنفرانس در بیمارستان شرکت کردم، آغاز شد. ملاقاتم با خانم آی از هفتۀ بعد که برای اولین بار او را در بیمارستان دیدم شروع شد. در طول مدت بستری، ما به صورت هفتگی و بعد از خروج او از بیمارستان، از هفتۀ دوم دسامبر جلسه داشتیم (خانم آی چون با خواستۀ خودش بستری شده بود، هر زمان می‌خواست می‌توانست از بیمارستان خارج شود). به مدت پنج ماه جلساتم با خانم آی را ادامه دادم تا اینکه در اواخر ماه می کلینیک را ترک کردم. در طی این جلسات با خانم آی توانستم عملکرد او را در شرایط و استرس های مختلف ببینم. تشخیص شخصیت مرزی روی او گذاشته بودند و بنابراین، ترکیبی از رفتارها و عواطف بسیار جالب را از او می‌دیدم. یکی از جنبه های جالب توجه، تغییرات در انتقال بود. تصور او از من و دیگران، به طور دوره‌ای به صورت سیاه و سفید تغییر می‌کرد و سپس تثبیت‌ می‌شد. در ادامۀ این مقاله می‌خواهم موضوع انتقال را با توجه به تجربیات خود با خانم آی ،با استناد بر نظریۀ کرنبرگ در باب سازماندهی شخصیت مرزی توضیح دهم.

برای درک بهتر شرح‌حال خانم آی، بهتر است نگاهی به نظریۀ کرنبرگ داشته باشیم. کرنبرگ خصلت اصلی شخصیت مرزی را نوعی نظام همانندسازی بدوی و نیز دفاعی بدوی به نام دونیم‌‎سازی ایگو می‌داند که دفاع غالب است. کرنبرگ پدیدۀ دونیم‌سازی ایگو را به طور مفصل شرح می­دهد. دونیم‌سازی ایگو بازنمایی یک تعارض اولیه توسط دو حالت ایگوی متناوب است که هر یک از این حالات، یک طرف تعارض را بازمی‌نمایاند. این حالات متناوب از طریق انتقال آشکار می شوند. شخصیت مرزی هر بار در ارتباط با کسی قرار می‌گیرد، یک طرف تعارض را نشان می‌دهد. زمانی ­که این موضوع را  از منظر خودانگاره،[1] تصویر ابژه[2] و عاطفۀ رانه[3] بررسی کنیم بیشترقابل درک می شود. هر انتقالی شامل هر سه جنبه است. خودانگاره، بازنمایی درونی شدۀ خود (the self) در یک موقعیت یا تعامل خاص است. تصویرابژه، بازنمایی درونی شدۀ از شخص مقابل در تعامل با سلف است. عاطفۀ رانه نیز وضعیتِ عاطفی مرتبط با تعاملی خاص بین سلف و ابژه است. این سه جنبه، عنصری درونی‌‍‌شده را شکل می دهند که از طریق جایگزینی ابژه با شخص جدیدی که انتقال به سمت او انجام می شود دوباره فعال می‌شوند. در سازمان‌دهی شخصیت مرزی، فرد آنچه را که باید یک کل یکپارچه درنظر بگیرد به دو بخش تقسیم می‌کند که هر یک، جنبه‌ای افراطی از تعارض را نشان می‌دهد. به عنوان مثال فرد ممکن است در یک زمان، مادر را یک ابژۀ عشق‌دهنده و تیمارگر و خود را فردی لایق و دوست‌داشتنی ببیند و عاطفه از جنس نگرانی و محبت باشد؛ در زمانی دیگر، مادر را دریغ‌کننده و عذاب‌دهنده و خود را بی‌ارش و منفور ببنید و عاطفه از جنس غم، گناه و خشم باشد. در حالی که در رشد نرمال، نوزاد رشد و این ادراکات متناقض را تبدیل به یک کل یکپارچه می‌کند، فردی که شخصیت مرزی دارد در این کار ناتوان می‌ماند و این دو بازنمایی از هم جدا می‌مانند. بنابراین، شخصیت مرزی در موقعیت انتقال، به جای برون‌کنش‌نماییِ کل یکپارچه شده، بین دو طرف تعارض به صورت متناوب حرکت می‌کند. این‌ها حالات متناوب ایگو هستند و به این فرآیند دونیم شدن ایگو می گویند.

کرنبرگ می‌گوید که کودک در طول رشد نرمال از سه فرآیند بنیادی همانند سازی:درون‌فکنی، همانندسازی و هویت ایگو عبور می­کند. درون فکنی، که معمولاً تا حدود ماه نهم ادامه دارد، متشکل از جدا ساختن بد و خوب و درون فکنی و سپس فرافکنی آن‌ها است. دو نیم سازی ایگو کارکرد غالب ایگو در این مرحله است. در حدود ماه دوازدهم، نوزاد «عوامل نقش تعامل بین فردی» را تشخیص می­دهد و شروع به تمایزقراردادن بین سلف و ابژه می‌کند و نیز نسبت به مرحله درون‌فکنی، تصویری منطقی‌تر و با شدت عاطفی کمتر شکل می‌دهد. در اواخر سال دوم، کودک می‌تواند تمایز قطعی‌تری بین سلف و ابژه قائل شود، پیوستگی را در گذر زمان تشخیص دهد و خوب و بد را در یک ادراک ادغام کند. برای سرکردن با اضطراب ناشی از این یکپارچگی، سرکوب[4] تبدیل به دفاع غالب ایگو می‌شود. بنابراین، جنبه‌های خاصی از عنصر یکپارچه شده برای اهداف دفاعی سرکوب می شوند. در شخصیت مرزی، فرآیند رشد در مرحله درون فکنی ازهم وارفته و تثبیت می‌شود. ادغام خوب و بد به دلیل تقابل وضعیت‌های ایگو رخ نمی­دهد. دونیم سازی ایگو ، به جای سرکوب؛ دفاع غالب می­شود.وقتی تلاشی برای ادغام انجام پذیرد، اضطراب ایجاد می‌شود. بنابراین، شخصیت مرزی به جای یکپارچه‌سازی و سرکوب عوامل اضطراب‌زا، از یکپارچه‌سازی استفاده می­کند. دو نیم سازی ایگو هم یک ساختار دفاعی است و هم یک اختلال کارکرد ایگو. این اختلال یا ناکارآمدی از چند طریق بررسی می­شود: یکی از کارکردهای مهم ایگو، ادغام کردن و یکپارچه سازی عوامل، اعم از بیرونی و درونی است. در شخصیت مرزی، این عملکرد توسط عدم توانایی ایگو در یکپارچه‌سازی و پذیرش این یک‌پارچه‌سازی‌ها سد می‌شود و نتیجه، نبود ایگوی مشاهده‌گر و فقدان یک سوپرایگوی قوی، پیوسته و مستقل است.

ویژگی تعریف‌کنندۀ سازماند‌هی شخصیت مرزی همین است. شخصیت مرزی در موقعیت انتقال، کارکردهای ایگو را به صورت جداگانه به نمایش می‌گذارد و آن‌ها را در اوایل رابطه فعال می‌کند. جابجایی از یکی از وضعیت‌های ایگو به وضعیتی دیگر، یک الگوی نسبتاً سیستماتیک را تشکیل می دهد و اغلب بسیار شدید و کاملاً شبیه به تعامل بازنمایی‌شده، درمی‌آید.یک عامل مهم این است که در حالی که شخصیت مرزی یک طرف تعارض را به تصویر می‌کشد، می تواند تصویر خود را از طرف دیگر، اما بدون محتوای عاطفی، به یاد بیاورد. وی قادر است این حالات ایگو را کاملاً از هم جداسازد و یکپارچگی را رد کند.

در ادامۀ این مقاله، جلسات خانم آی را از زاویۀ انتقال بررسی خواهم کرد. محتوای مصاحبه ها و رفتارهای وی در داخل و خارج از جلسه بررسی می‌شود. این مطالب با استفاده از نظریه های ارائه شده توسط کرنبرگ توضیح داده می‌شوند. این کار برای کمک به درک شرایط خانم آی و همچنین درک بخشی از نظریه کرنبرگ انجام می¬گیرد.

وقتی برای اولین بار با خانم آی ملاقات کردم، از اینکه باید در بیمارستان بستری باشد، افسرده شده و نگران حال فرزندانش نیز بود. خواهر بزگتر وی از بچه ها مراقبت می‌کرد. خانم آی در توانایی خواهرش برای نگهداری از بچه ها تردید داشت. او که ظاهراً به توانایی خود شک داشت، از بیمارستان درخواست «درمان جادویی» می‌کرد؛ «خواه قرص یا الکتروشوک و یا جایگزینی برای شوهری که او را ترک کرده بود<<.گاهی اوقات، وابستگی او ماهیتی دهانی داشت، یعنی می‌خواست محیط به طور مداوم او را تغذیه و مراقبت کند و  پرورش دهد، در حالی که خود تلاش چندانی نمی‌کند.  در مواقع دیگر خشمی سادیستیک و کنترل‌گر از خود نشان می‌داد که ماهیتی مقعدی داشت. می‌گفت: «این کار را انجام بده وگرنه زندگیت را جهنم می کنم.»اولین مصاحبه ما تقریبا خوب پیش رفت. خانم آی نگران این بود که من چه کسی هستم و چگونه می‌توانم کمکش کنم. به نوعی تقاضای کمک داشت. درمانده و ناامید بود و می‌دانست که من می‌توانم حامی‌اش باشم. موضع من مشخص شد: وقتی او از بیمارستان خارج شد، درمانگرش شدم و رابط بین بیمارستان و درمان او در خارج از بیمارستان هم بودم. (در تماس نزدیک با درمانگر او در بیمارستان بودم اما در موقعیتی نبودم که مستقیماً در برنامه درمانی بیمارستان دخیل باشم.)جلسات ما سه یا چهار هفته به همین منوال گذشت تا اینکه خانم آی شروع به ابراز تقاضا و کنترل‌گری کرد. او می¬دانست من از بیمارستان جدا هستم اما از بیمارستان ناراضی بود و این نارضایتی را به من نیز نسبت می¬داد. تقاضای الکتروشوک کرد زیرا خواهرش شش سال قبل این درمان را گرفته و برایش مفید بوده است. حالا من شدم درمانگرِ بازدارندۀ تنبیه‌کننده‌ای که «[درمان] جادویی» را داشت اما به او نمی‌داد. او نیز تبدیل به کودک تنبیه‌شده و درمانده‌ای شد که با گریه هایش زندگی را برای دیگران تلخ می‌کرد؛ عاطفۀ غالب نیز خشم و نفرت.

این حالت ایگو بیش از یک ماه به طول انجامید و تلاشی بیهوده برای مراقبت روزانه و یک دوره دو هفته ای را در بر می گرفت؛ هفته هایی که خانم آی از طریق گریه کردن و جیغ زدن ارتباط برقرار می­کرد (او این کار را در یکی از جلسات ما انجام داد).بعد ازاین، خانم آی با حالت ایگو دیگری ظاهر شد. من به عنوان یاوری بالقوه بودم که به او اهمیت می داد و او شد فردی درمانده اما شایستۀ کمک. و عاطفه شد احساس ناامیدی در عین دانستن اینکه که فرد دیگری حضور دارد که مراقبش است و می­خواهد به او کمک کند.  این روال چند هفته ادامه داشت تا اینکه خانم آی شدیدا از بیمارستان و من، به خاطر آسیب رساندن به او و رها کردنش ناراضی بود («همه تون برین به جهنم») . او عصبانی بود زیرا داروهایی می‌خواست که بیمارستان به او نمی‌داد (و به زعم او این من بودم که دارو نمی‌‎دادم) و  ECT هم باید به خاطر ایجاد عارضه‌ای، بعد از سه دوره درمان قطع می‌شد. بنابراین، او تصمیم گرفت برای دارو نزد دکتر قدیمی خود، دکتر سی، برود. من خانم آی را متقاعد کردم که بعد از ترخیص به کلینیکم بیاید. موافقت کرد و  این امر، نشان دهندۀ قدرت ایگو وی بود، زیرا تا حدودی قادر به عبور از انتقال منفی بود. او بیمارستان را ترک کرد و تصمیم گرفت نزد خواهرش بماند تا زمانی که آمادگی بازگشت به آپارتمان خود را پیدا کند و یا تا وقتی که خواهرش او رااز خانه بیرون کند. او خیلی مصمم‌ به نظر می‌رسید، اما هنوز کامل از خودش مطمئن نبود. نسبت به آیندۀ خود ترسیده و افسرده بود. اما عاطفه‌ای که از خود نشان می­داد عصبانیت از بیمارستان (و من) و رنجش از خواهرش بود که برای مدت طولانی از بودن با بچه های وی لذت برده بود.

قبل از بحث در مورد طرح درمان و جلسات در کلینیک، می خواهم به طور خلاصه موارد فوق را از نظر تئوری کرنبرگ مورد بحث قرار دهم.دو حالت متناوب ایگو عبارت بودند از: در حالت اول: سلف: درمانده اما عالم به اینکه کسی به او اهمیت می‌دهد و مراقبش است، زیرا «خوب» بود؛ ابژه فردی توانا که می‌تواند به او کمک کند و مراقبش است؛ عاطفه: ناامیدی اما با علم به این که ابژه در دسترس است و کمک خواهد کرد، بنابراین، قدری احساس امنیت.  درحالت دوم: سلف: درمانده و مورد آزار و اذیت افراد «بد»؛ ابژه: شخصی توانا و قوی که خودداری می کند و آزار می دهد؛ عاطفه: خشم و نفرت نسبت به آزاردهندگان و احساس درماندگی و شایستگی. متناوباً این دو وضعیت ایگو در طول زمان جابجا می­شدند.
این تناوب، نشان دهندۀ اختلال در فرآیند ترکیبی ایگو بود و همچنین هدف دفاعی داشت. با جدا کردن این حالات، یا استفاده از دو نیم کردن ایگو، خانم آی توانست از مواجه شدن خودِ «بد» و «خوب»، یا دوست داشتنی و ناپسند، یا مورد عشق و تنفر قرار گرفته‌اش جلوگیری کند. تلاش برای ادغام این وضعیت‌های ایگو سبب احساس گناهی بزرگ برای او نسبت به مادرش، سهمش در انحلال ازدواجش و نقش مادریش نسبت به فرزندانش شد.او نه تنها خودش را زیر سوال می برد، بلکه نمی توانست تحمل کند که مادر، فرزندان و سایر اعضای خانواده اش هم دوستش داشته باشند و هم دوستش نداشته باشند.

او به امنیت پایداری مطلق نیاز داشت. حتی بااینکه شرایط پایداری در طول زمان متفاوت بود، او محتوای عاطفی یک طرف درگیری را در حالی که در طرف دیگر بود تشخیص نمی‌داد.

برنامه درمانی من برای خانم آی عموماً این بود که به او کمک کنم تا بتواند هر دو طرف درگیری را با هم ادغام کند چراکه این یکپارچگی در واقع از قبل وجود داشته است؛ که به او کمک کنم تا احساس جدایی از مادر و فرزندانش را داشته باشد؛ و اینکه می تواند در مقام یک فرد عمل کند. چطور؟ گذاشتم مراوخودش را به عنوان شخصی واقعی ببیند که هم «خوب» و هم «شر» را با هم دارد.این کار مشخصاً در محیط درمانی انجام ­شد. برای انجام این درمان، به جای تلاش برای بینش دادن، بر زندگی روزمره تأکید شد و از تلاش های او حمایت. چرخه انتقال نیز شکسته شد و این امر تا حدی با بیرون از جلسۀ درمان گذاشتن حالات ایگوی متناوبش در رابطه با دیگران اتفاق افتاد و با گذشت زمان، او مجبور شد که همزمان با هر دو طرف درگیری روبرو شود.

چهار جلسه اول، پس از دو هفته تعطیلات کریسمس من، خارج از بیمارستان و در کلینیک تشکیل شد و او تقاضا برای داروی بیشتر داشت. وقتی او بیمارستان را ترک کرد به او هیچ دارویی ندادند. نسخه های اترافون، کوژنتین و لیبیروم که او از دکتر سی دریافت کرده بود نامناسب بودند و کلینیک تریلافون و کوژنتین را تجویز کرد.خانم آی از من خشمگین بود چرا که به او اجازه ندادم داروهای دکتر سی (که به نظر او بهترین متخصص بود) را مصرف کند واز این رو مرا یک فرد بازدارنده و آزاردهنده می­دید.در طول این چهار هفته، خانم آی با ظاهری مضطرب وارد ‌می‌شد و هیچ ارتباط چشمی با من نداشت و در مورد احتمال آسیب رساندن به فرزندانش صحبت کرد و تاکید کرد که چقدر ضعیف است و سعی می‌کرد به هر طریق ممکن مرا تحت تأثیر قرار دهد. شب‌ها گریه و جیغ و داد می‌کرد و به اورژانس تلفن می‌زد.اوایل فوریه، خانم آی شبانه از طریق ماشین پاسخگو با من تماس گرفت و کاملاً ناراحت و هیستریایی بود. احساس می کرد که نمی تواند تحمل کند، ممکن است به بچه هایش صدمه بزند و من با ندادن دارو به او آسیب می زنم.روز بعد او را ملاقات و تاکید کردم که باید تا بیش از این به خود و توانایی هایش تکیه و به داروی تجویز شده اعتماد کند . حداقل زمان لازم را برای ارزیابی به آن بدهد و اطمینان داشته باشد که من سعی می کنم به او کمک کنم. در طی تعطیلات با او تماس گرفتم چرا که تا جلسات رسمی او را نمی­دیدم. به من اطلاع داد که دوباره داروی دکتر سی را مصرف کرده و این واقعیت را به رخم کشید که احساس بهتری دارد.در واقع، او بهتر ظاهر شد و من تصمیم گرفتم که به این موضوع کاری نداشته باشم؛ هم به این دلیل که ظاهر بهتری داشت و هم برای اینکه به او نشان دهم من نیز ممکن بود اشتباه کنم. در حالی نیت بدی ندارم و در موارد دیگر حق می‌تواند با من باشد.

سه هفته بعد با ویژگی‌های حالت ایگوی قابل اعتماد ظاهرشد. خانم آی مرا فردی حامی، نگران و دلسوز می­دید. طوری از من کمک می‌خواست که گویی فقط من آن قدر اهمیت می‌دم که می­توانم کمکش کنم. در این مدت، خانم آی را تشویق کردم تا در برنامه مراقبت روزانه کلینیک شرکت کند. موافقت کرد و شروع به شرکت در دو بعد از ظهر در هفته کرد. علاقه به خودش و درگیر شدن دوباره اش با زندگی پدیدار شد.به مدت دو هفته خانم آی دوباره به حالت ایگوی دیگر رفت. در تمام این مدت درباره مادر و فرزندانش و استقلال خانم آی صحبت کردیم. استقلال به این معنا نبود که او از مادرش متنفر است و نگرانی به این معنا نبود که او بخشی از مادرش است و هرگز نمی تواند جدا شود. این وضعیت در بحث دخترانش برعکس شد: عشق آنها به این معنی نبود که هرگز ترک نخواهند کرد و رفتن آنها به این معنی نبود که او را دوست ندارند. همچنین او درمانده و بی ارزش نبود. سعی را بر این گذاشتم که نوسانات آشکار بیمار را از یک وضعیت ایگو به وضعیت ایگوی دیگر کاهش دهم و گاهی مشوق وی برای دیدن تقابل این دو وضعیت بودم و گاهی حتی او را مجبور می‌کردم این تقابل را ببیند. همچنین به او کمک کردم تا انگیزه‌های خود و خانواده اش را درک کند و همچنین از اقدامات او در جهت فردیت و استقلال حمایت کردم.

او در طول ماه بعد به کارکردن برروی خود ادامه داد. طی این ماه از یک وضعیت ایگو بیرون می­آمد بدون اینکه جهش به وضعیت ایگوی دیگری داشته باشد. خانم آی شروع به تنهایی خرید رفتن و با وقت‌گذارنی با دوستانش کرد. او همچنین به برنامه وای ام سی ایکلینیک برای یادگیری شنا آمد تا بتواند با بچه هایش از این فعالیت لذت ببرد و همچنین استقلال خود را از شوهرش که شناگر خوبی بود نشان دهد. این فعالیت‌ها را در کنار برنامۀ بیمارستانش پیش می‌برد. اکنون بیشتر درمورد فرزندانش صحبت می­کرد و آنها را افرادی که هم خوب هستندو هم گاهی او را آزار می دهند و ناراحت می کنند، پذیرفته بود. عصبانیت خود را طبیعی می­دانست و طیف عواطف و رفتارهای خود را بیشتر می­پذیرفت. آنچه رخ داد، این بود که یک یکپارچگی بین درون فکنی و برون فکنی به وجود آمد با این پذیرش که هم او و هم دیگران  خصوصیات خوب و بد را با هم دارند. او به خود و دیگران اجازه فعالیت های گسترده تری را داد. بیرون می رفت و می رقصید و بچه هایش می توانستند بیشتر به سراغ دوستانشان بروند. تصور او از خودش، مادرش، فرزندانش، و من، بین دو طرف طیف ایگو پایدارتر شد.