پیوستن ، بازتاب دهی ، بازتاب روانشناختی

پیوستن[1]، بازتاب دهی[2]، بازتاب روانشناختی[3]: اصطلاحات، تعاریف، ملاحظات نظری

نویسنده: بنجامین مارگولیس[4]

مترجم: محمدحسین سلمانیان مشهدی

 

پیوستن تکنیکی قدرتمند برای حل مقاومت خودشیفتگی[5] در روانکاوی است. با این حال، همین قدرت، نیازمند احتیاط در زمان و نحوه به کارگیری آن است. پیوستن، به ویژه در شکل دیستونیک آن، ممکن است در دستان افراد ناآشنا و بدون در نظر گرفتن هدف بزرگتر رشد روانی بیمار، به سود تأیید تحلیلگر به کار رود و در بدترین حالت، تحلیل را نابود کنددر همین راستا، اسپوتنیتس[6] (1976) در برابر استفاده از تکنیک پیوستن به عنوان «یک ترفند، وسیله ای که به صورت مکانیکی روشن شود» هشدار می دهد (ص 42). به طور مشابه، نلسون و نلسون[7] (1957) نیز علیه «کاربرد گسترده» این تکنیک هشدار می دهند (ص 12).

هسته اصلی درمان با بیمار پیش ادیپی در رابطه انتقال-انتقال متقابل نهفته است، که در احساسات در حال تحول بیمار نسبت به تحلیلگر و درک دومی از فرآیند از طریق احساسات القایی خود او منعکس می شود  به طور کلی، مهارت های فنی مانند پیوستن تنها زمانی اهمیت پیدا می کنند که به پیشبرد اهداف یک برنامه درمانی جامع مرتبط با رابطه بیمار-تحلیلگر کمک کنند. تکنیک پیوستن، هر چه قدر هم که قدرتمند باشد، به خودی خود اهمیت ذاتی ندارد. این تکنیک، وسیله ای برای رسیدن به هدف است و ارزش آن کاملاً از نقشش به عنوان ابزاری کمکی در یک روش بالینی ناشی می شود. بنابراین، اگرچه ما ممکن است کاربردهای مختلف آن در درمان را مطالعه کنیم و منشأ اثربخشی آن را ردیابی کنیم، اما این کار را تنها برای روشن کردن چگونگی دستیابی تحلیل مدرن[8] به اهداف تحلیلی بزرگتر انجام می دهیم.

اصطلاح‌شناسی[9]

روانکاوی مدرن اغلب به عنوان روش پیوستن شناخته می‌شود. این مطمئناً دیدگاهی محدود از آنچه در درمان بیمار پیش ادیپی اتفاق می‌افتد، است.  پیوستن صرفاً یکی از تکنیک‌های درمانی است. این تکنیک در کنار سایر روش‌ها مانند بازتاب‌دهی (mirroring)، پرسش‌های دیگری محور[10] و ایگو محور[11]، رویارویی[12]، دستورات[13]، توضیح[14]  و در نهایت تفسیر[15] جای می‌گیرد. با این وجود، پیوستن یکی از قدرتمندترین ابزارهای ابداع‌شده برای مقابله با مقاومت در درمان خودشیفتگی است.

برای درک بهتر مفهوم پیوستن، ابتدا باید اصطلاحاتی که در طول سال‌ها حول این مفهوم شکل گرفته‌اند را روشن کنیم. اسپوتنیتس و همکارانش در مواجهه با مقاومت سرسختانه[16] بیمار خودشیفته در درمان، به سرعت به این ایده رسیدند که با پیروی از ضرب المثل قدیمی «اگر نمی‌توانی آن‌ها را شکست، به آن‌ها بپیوند» (If you can’t lick ’em, join ’em) عمل کنند.

به زودی خواهیم دید که آنها چگونه این استراتژی را عملی کردند. به هر حال، رویه‌های جدید نیازمند واژگان تکمیلی بودند. مقالاتی که متعاقباً با رویکرد مدرن و نتایج آن در مجلات تخصصی منتشر شدند، اصطلاحات جدیدی را به وجود آوردند. پیوستن، بازتاب دهی، بازتاب روانشناختی، همسو شدن با مقاومت، حمایت، تقویت – این عبارات و سایر عبارات برای انتقال آنچه در مطب روان درمانگران اتفاق می افتاد، به کار رفت. رویکرد به اصطلاح پارادایمی, یک روش بالینی موازی است که از دیدگاه مشابهی نسبت به بیمار خودشیفته و مقاومت های او نشأت می گرفت، بر اصطلاحات فوق، سهمیه اصطلاحاتی خاص خود را مانند بازتاب دهی فعال[17] و ایفای نقش[18] اضافه کرد. اصطلاحاتی که در هر دو رویکرد بیشتر مورد استفاده قرار می گرفتند، پیوستن، بازتاب دهی و بازتاب روانشناختی بودند. با گذشت زمان، سردرگمی خاصی در مورد معنای دقیق این اصطلاحات و تفاوت‌هایشان ایجاد شده است. ادبیات رو به ‌رشد روانکاوی مدرن، به ‌طور مبهم به شفاف‌سازی این مفاهیم کمک می‌کند. بدین ‌ترتیب، در مورد ارتباط این اصطلاحات، به نتایج مقدماتی زیر بر اساس مطالعه دقیق متون می‌توان رسید مترادف پنداشته شدن برخی از اصطلاحات:برخی بازتاب روانشناختی و بازتاب دهی را معادل هم می‌دانند. برخی دیگر بازتاب روانشناختی و پیوستن را نیز مترادف در نظر می‌گیرند. حتی دیدگاهی وجود دارد که پیوستن و بازتاب دهی را مفاهیمی یکسان تلقی می‌کند. با این حال، به نظر می‌رسد تمایز قائل شدن بین این اصطلاحات ضروری است  با توجه به توسعه و کاربرد رایج‌تر این مفاهیم، می‌توان گفت که بازتاب دهی  و بازتاب روانشناختی در واقع یک مفهوم واحد هستند. پیوستن  و بازتاب دهی  دو شکل از تکنیک‌های تحلیلی مدرن برای مقابله با مقاومت پیش ادیپی به شمار می‌روند. هر یک از این تکنیک‌ها به نوعی شباهتی را بین خودِ تحلیلگر و بیمار تأیید می‌کنند و از این رو می‌توان آن‌ها را به عنوان کاربردهای متفاوتی از یک رویکرد واحد در نظر گرفت.  با اینکه تا به اینجا تمایزاتی را قائل شدیم، لازم است اذعان کنیم که پیوستن و بازتاب روانشناختی هر دو با گذشت زمان و از طریق کاربرد رایج، به عنوان اصطلاحات چتری برای اشاره ترکیبی به تکنیک‌های پیوستن و بازتاب دهی مورد استفاده قرار گرفته‌اند. این کاربرد، عمدتاً برای ارجاع کلی به این تکنیک‌هاست. با این حال، هنگام بحث در مورد رویه‌های درمانی خاص، احتیاط لازم است تا همچنان تمایز روشنی بین «پیوستن» و «بازتاب دهی (بازتاب روانشناختی)» به عنوان تکنیک‌های مجزا، حفظ شود.

نوشته‌های هایمن اسپوتنیتس، ابداع‌کننده این رویه‌ها، معتبرترین فرمول‌بندی‌های این تکنیک‌ها را ارائه می‌دهد و نمونه‌های برجسته‌ای از کاربرد آن‌ها در روان‌درمانی تحلیلی را به نمایش می‌گذارد.

تعاریف[19]

به ساده‌ترین بیان، پیوستن و بازتاب دهی به ارتباطی از سوی تحلیلگر اشاره دارد که به بیمار این احساس را القا می‌کند که تحلیلگر او را درک می‌کند. این درک کردن سطوح مختلفی دارد و با وضعیت احساسی آگاهانه‌ی بیمار مطابقت پیدا می‌کند[20].

اگر تحلیلگر با بیمار هم طنین[21] (هم‌دل) باشد، اظهارات او در راستای پیوستن و بازتاب دهی، در عینِ حال که به سطحِ ظاهریِ پیامِ مقاومت خطاب قرار می‌گیرند، می‌توانند به طور همزمان با محتوای هیجانی ناخودآگاهی که در پسِ آن پنهان است، درگیر شوند. این محتوای پنهان، تمایلات عاطفی واقعی بیمار را تشکیل می‌دهد که معمولاً با آنچه در مقاومت آشکار به نمایش گذاشته می‌شود، مغایر است. همانطور که برقراری ارتباطِ مقاومتِ آشکارِ بیمار به تمایلات هیجانیِ زیرسطحی او مرتبط است، تحلیلگر نیز با همسو شدن با الگوی مقاومتِ آشکار، به این تمایلات دسترسی پیدا می‌کند.

به عبارت دیگر، با پیوستن به مقاومت آشکار، تحلیلگر در واقع با نیروهای ناخودآگاهی که پشت این مقاومت پنهان شده‌اند، صحبت می‌کند. از این طریق، او به بیمار می‌فهماند که پذیرفتن و ابراز هر دو جنبه قابل قبول است: هم آن دسته از نگرش‌هایی که در قالب مقاومت بروز پیدا می‌کنند و هم احساسات پرخاشگرانه و لیبیدینال[22]خنثی نشده‌ای که این نگرش‌ها از آن‌ها دفاع می‌کنند.

در تکنیک پیوستن، موافقت با بیمار می‌تواند اشکال مختلفی به خود بگیرد. تحلیلگر ممکن است به سادگی بگوید «بله» یا «درسته»، او ممکن است حرف بیمار را با تکرار آن به همان شکل یا به شکل دیگری، تایید کند. او ممکن است دیدگاه‌های بیمار را بپذیرد و او را به حفظ آن‌ها تشویق کند. او همچنین می‌تواند با کمک به بیمار برای بسط و توسعه‌ی ادراکاتش، «دیدگاه بیمار را دنبال کند» (اسپوتنیتس و میدو، 1976، ص 204). هر یک از این روش‌ها به نوعی نشان‌دهنده‌ی موافقت تحلیلگر با بیمار است. آن‌ها روش‌های مختلفی برای «همراه شدن با مقاومت» (اسپوتنیتس، 1976، ص 178)، «طرفداری از مقاومت» (شرمن، 1961-1962، ص 44؛ استرن، 1964، ص 35)، «حمایت و تقویت آن» (اسپوتنیتس و ناگلبرگ، 1960، ص 193؛ دیویس، 1965-1966، ص 84) و به طور خلاصه، «پیوستن به آن» هستند.

موافقت با یک اظهارنظر خاص:

بیمار: دیشب بد خوابیدم و امروز احساس خستگی می‌کنم.

تحلیلگر: به نظر خسته می‌آیید.

بیمار: احساس بدی دارم.

تحلیلگر: حق داری احساس بدی داشته باشی.

موافقت با نگرش یا مجموعه ارزش‌های کلی بیمار:

بیمار: (بعد از مرور سخت زندگی‌اش) در زندگی‌ام خیلی خوشی ندیده‌ام.

تحلیلگر: زندگی سراسر فلاکت بوده است.

در تکنیک بازتاب دهی (بازتاب روانشناختی)، موافقت از طریق ارتباطاتی شکل می‌گیرد که در آن‌ها، تحلیلگر موقعیت یا نگرش خود را همسان با بیمار نشان می‌دهد. بدین ترتیب، تحلیلگر ممکن است به اظهارات بیمار به روشی مشابه پاسخ دهد. برای مثال اگر بیمار خود را بی‌ارزش بداند، تحلیلگر ممکن است ارزش پایینی برای «خودِ» بیمار قائل شود (البته نه به صورت واقعی، بلکه به صورت بازتابی برای نشان دادن درک این احساس). اگر بیمار از تحلیلگر سوالی بپرسد، تحلیلگر ممکن است سوال مشابهی را از بیمار بپرسد. اگر بیمار افکار خاصی را در مورد تحلیلگر ابراز کند، تحلیلگر ممکن است افکار مشابهی را در مورد بیمار بیان کند (به منظور درک و همدلی، نه لزوماً تایید آن افکار).

بیمار: می‌خواهم قبل از شروع درمان با شما، کمی فکر کنم.

درمانگر: و من هم می‌خواهم قبل از پذیرش شما به عنوان بیمار، کمی فکر کنم. (بازتاب دادن تردید بیمار و احترام به حق او برای انتخاب)

بیمار: به فکر قطع کردن جلسات تحلیل هستم.

درمانگر: من هم به اینکه شاید بهتر باشد شما را از ادامه‌ی جلسات معاف کنم، فکر می‌کنم. (بازتاب دادن احساس تمایل بیمار به پایان دادن به درمان و بررسی علل احتمالی آن)

در سناریوی پیچیده‌تر، بازتاب دهی  صرفاً شامل یک فکر یا نگرش خاص بیمار نمی‌شود، بلکه کل رویکرد او را هدف قرار می‌دهد. برای مثال، بیمار خودمحوری[23] در طول جلسات متعدد فقط از دردها و ناراحتی‌های خود یا احساسات و تجربیات آزاردهنده‌اش شکایت می‌کند، بدون اینکه تلاشی برای برقراری ارتباط با تحلیلگر داشته باشد. در چنین شرایطی، تحلیلگر شروع به پرسیدن سوال در مورد خود می‌کند و توجه بیمار را به سمت خودش معطوف می‌نماید: «آیا در رابطه با این احساسات (تجربیات) چیزی از من می‌خواهید؟ «در مورد چیزهایی که توصیف می‌کنید، چه احساسی دارم؟» تحلیلگر دقیقاً کاری را انجام می‌دهد که بیمار انجام می‌دهد – بازتاب دادن نگرش خودمحور بیمار. همچنین، تحلیلگر بسته به سطح بلوغ بیمار، ممکن است موارد زیر را نیز انجام دهد: با سکوت بیمار، او نیز سکوت کند (بازتاب دادن سکوت بیمار). در مقابل توجیهات[24] بیمار، رفتاری سرد و بی‌تفاوت از خود نشان دهد (بازتاب دادن بی‌علاقگی بیمار). در برابر تردید و نوسان فکری بیمار، او نیز تردیدی موازی از خود بروز دهد (بازتاب دادن تردید بیمار).

پیوستن و بازتاب دهی می‌توانند خودهمخوان[25] یا خودناهمخوان[26] باشند. به عبارت دیگر، این تکنیک‌ها می‌توانند برای بیمار خوشایند یا ناخوشایند به نظر برسند. انتقال این موضوع که چه چیزی یک مداخله را خود همخوان  یا خود ناهمخوان می‌کند، از طریق متن نوشتاری دشوار است. محتوای کلامی قطعا مهم است، اما چیزی که اهمیت بیشتری دارد، بار عاطفی مرتبط با آن محتواست. این بار عاطفی است که ماهیت خوشایند یا ناخوشایند بودن را تعیین می‌کند و در هر دو صورت، تاثیر بسزایی بر رشد و بلوغ بیمار دارد. لحن تند یا ملایم صدای درمانگر، همراه با کمی خشونت یا لطافت، می‌تواند معنای کلمات را تایید یا تعدیل کند. بنابراین، برقراری ارتباط عاطفی از طریق پیوستن و بازتاب دهی، قادر است طیف وسیعی از ظرایف درهم‌تنیدگی بین محتوا و احساس را ثبت کند و تجربیات عاطفی با تنوع بی‌پایانی از خودهمخوان و خودناهمخوانی را برای بیمار فراهم آورد (مارگولیس، 1978؛ شرمن[27]، 1983). انتقال این جنبه عاطفی، به ویژه از طریق متن نوشتاری، بسیار دشوار است. خواننده می‌تواند در مثال‌های بعدی، بر اساس تصور خود، تشدید یا تعدیل اثر مداخلات را با در نظر گرفتن احساسات درونی (تداعی‌های ذهنی) همراه کند.

پیوستن خودهمخوان:

بیمار: برای اینکه به اینجا برسم، مجبور شدم مسیر پر از برف را طی کنم.

درمانگر: شما خیلی مصمم هستید

بیمار: مادرم بیشتر به خوشگذرانی خودش اهمیت می‌داد تا به مراقبت از من.

درمانگر: او شما را نادیده می‌گرفت

 

پیوستن خودناهمخوان:

بیمار: احساس بی‌ارزشی می‌کنم.

درمانگر: شما بی‌ارزش هستید

بیمار: احساس ناامیدی می‌کنم.

درمانگر: هیچ امیدی برای شما وجود ندارد

 

بازتاب دهی خودهمخوان:

بیمار: احساس افسردگی می‌کنم.

درمانگر: من هم همینطور

بیمار: در تحلیل، عملکرد خوبی ندارم.

درمانگر: شاید من هستم که عملکرد خوبی ندارم

 

بازتاب دهی خودناهمخوان:

بیمار: امروز اصلا دلم نمی‌خواست به اینجا بیایم و شما را ببینم.

درمانگر: راستش را بخواهید، من هم مشتاقانه منتظر دیدن شما نبودم

بیمار: اینکه بارها و بارها این حرف‌ها را بزنم، چه فایده‌ای دارد؟

درمانگر: اینکه بارها و بارها به حرف‌های شما گوش کنم، چه فایده‌ای دارد؟

 

به طور کلی، پیوستن خودهمخوان زمانی به کار گرفته می‌شود که ارزیابی شود وضعیت خود [28]بیمار شکننده است و او به تقویت محتاطانه‌ی الگوهای دفاعی فعلی‌اش نیاز دارد. این امر اغلب در ابتدای درمان صادق است. پیوستن خودناهمخوان، در عین حال که از الگوهای مقاومت بیمار حمایت می‌کند، زمانی به کار گرفته می‌شود که ارزیابی شود بیمار قادر است بر تکانشگری[29] خودش غلبه کند و احساساتش را تنها به صورت کلامی ابراز نماید. این حالت معمولاً زمانی اتفاق می‌افتد که بیمار از نظر روانی در وضعیت باثبات‌تری قرار داشته باشد.

پیوستن در ارتباط با مراحل مقاومت

هدف نهایی از به کارگیری تکنیک‌های پیوستن و بازتاب دهی در روانکاوی، رفع مقاومت بیمار نارسیستیک در بیان افکار و احساسات او با کلام است. این مقاومت‌ها در افراد مختلف متفاوت است، اما به طور کلی در دسته‌بندی‌هایی قرار می‌گیرند که اسپوتنیتس (1985) به آن‌ها اشاره کرده است. مقاومت مخرب درمان[30]، مقاومت به حفظ وضع موجود،[31] مقاومت در برابر پیشرفت تحلیل[32]، مقاومت در برابر همکاری[33]، مقاومت در برابر پایان درمان[34]. این دسته‌بندی‌ها نشان‌دهنده‌ی مراحل رشد و بلوغ روانی بیمار در یک تحلیل موفق هستند. از نظر اهداف درمانی، این دسته‌ها بیانگر گام‌هایی در تکامل عاطفی بیمار از خودمحوری منزوی[35]  به انتقال نارسیستیکی[36]  و سپس انتقال ابژه[37] ای است یه عبارت دیگر این مسیر نشان‌دهنده‌ی پیشرفت بیمار از مراحل ابتدایی پیش از عقده‌ی ادیپ به مراحل بعدی و در نهایت رسیدن به مرحله‌ی عقده‌ی ادیپ است.

 

با در نظر گرفتن اینکه پیوستن، به طور عمده برای حل مقاومت‌های بیمار پیش‌ادیپی به کار گرفته می‌شود، این تکنیک در مراحل اولیه درمان، زمانی که ایگو بیمار در شکننده‌ترین حالت است، با نهایت احتیاط معرفی می‌گردد. با گسترش انتقال خودشیفته وار و برقراری پیوندهای جدید بیمار با واقعیت در شخص تحلیلگر، استفاده از این تکنیک از نظر فراوانی و شدت تاثیرگذاری افزایش می‌یابد. با کاهش وابستگی بیمار از مرحله همزیستی کامل [38]که در انتقال خودشیفته وار شکل گرفته است و با دستیابی تدریجی به جدایی خود از دیگری که در انتقال ابژه نمایان می‌شود، استفاده از مداخلات پیوستن نیز به تدریج کاهش می‌یابد. بنابراین، از مداخلات پیوستن به طور محدود در مواجهه با مقاومت مخرب درمان، که تمایل به ظهور در ابتدای درمان دارد، استفاده می‌شود. با فعال شدن مقاومت در برابر وضعیت موجود، این تکنیک با فراوانی و شدت بیشتری به کار گرفته می‌شود. در مواجهه با مقاومت در برابر پیشرفت تحلیل، استفاده از این روش به حداکثر می‌رسد. هنگام مواجهه با مقاومت در برابر همکاری، کاربرد آن به صورت پراکنده و در حالت آماده باش درمی‌آید. و با ظهور مقاومت در برابر پایان دادن به درمان، استفاده از آن به طور موقت و اغلب به شکل خودناهمخوان و خشن، دوباره احیا می‌شود.

گوناگونی غنیِ رشد فردی، منجر به ترکیب و جایگشت‌های بی‌پایان در میان عناصرِ توالیِ پیش گفته می‌شود. با این وجود، برخی ثبات‌ها برجسته‌اند و آنها را به ساختار بخشیدن به فرآیند دعوت می‌کنند. بدون بازتولیدِ گزارش‌های تحت‌اللفظیِ زنجیره‌ای از جلسات، انتقالِ پیچیدگی‌های تبادلاتِ تحلیلگر-بیمار که فرآیند درمان را تداوم می‌بخشد، به طور کامل غیرممکن است. بنابراین، نمونه‌های زیر از مداخلات پیوستن و بازتاب دهی باید صرفاً به عنوان "نشانگر مسیر[39]" در نظر گرفته شوند که مراحل مقاومت را شناسایی کرده و درک مختصری از استفاده از ارتباطات پیوستن در حل انواع مختلف مقاومت ارائه می‌دهند.

مقاومت مخرب درمان. همانطور که از نام آن پیداست، این شکل از مقاومت که معمولاً در مراحل اولیه درمان رخ می‌دهد، تحلیل را به خطر می‌انداز. باید به سرعت با آن برخورد کرد، ترجیحاً با زیر سوال بردن و بررسی نگرش‌های بیمار، و گاهی اوقات با پیوستن.

 

ب: احساس می‌کنم در حال فروپاشی هستم.

الف: آیا من هم در حال فروپاشی هستم؟

ب: دارم به قطع کردن درمان فکر می‌کنم.

الف: چرا کارم را آنقدر بد انجام می‌دهم که می‌خواهی از من دور شوی؟

در هر دو مورد، تحلیلگر سعی دارد با به کارگیری بازتاب، توجه بیمار را به خود جلب کند. این امر باعث می‌شود بیمار دست از موشکافی عیب‌ها و انگیزه‌های درونی خود کشیده و بر روی فرد مقابل (تحلیلگر) و نقص‌های احتمالی او تمرکز کند. هدف این کار برانگیختن احساسات بیمار نسبت به تحلیلگر و کاهش خطر برهم خوردن روند درمان است.

مقاومت در برابر تغییر. بیمار پس از حل مقاومت‌های اولیه و پیشرفت قابل مشاهده در تحلیل، اکنون به مرحله‌ای رسیده است که از خود و رابطه خود با تحلیلگر کاملاً راضی است و ترجیح می‌دهد دقیقاً در همان جایی که هست باقی بماند او در انتقال، این نگرش را به تحلیلگر نسبت می‌دهد.

ب. سکوت‌های من اذیتت نمی‌کنه. فقط از هم صحبتی با من لذت می‌بری

الف. چه اشکالی داره که از سکوتت لذت ببرم؟

تحلیلگر، با همسو شدن با دیدگاه بیمار نسبت به خودش، شروع به بررسی می‌کند که چرا او، تحلیلگر، به این شکل است.

مقاومت در برابر پیشرفت تحلیل. بیمار پس از حل مقاومت در برابر تغییراکنون با چشم انداز پیشروی به قلمروی ناشناخته ای روبرو می شود که در آن خاطرات، افکار و احساسات سرکوب شده موفقیت آمیز تاکنون پنهان شده اند. او از پیشروی امتناع می ورزد و تحلیلگر زمانی که بیمار آن را به عنوان احساس انتقال  بیان می کند با این مقاومت برخورد می کند.

 

ب: فکر می کنم ترجیح می دهید که من آرام باشم و هیچ مشکل و ایده جدیدی را مطرح نکنم.

الف: چرا باید چنین نگرشی داشته باشم؟

دوباره، تحلیلگر به دیدگاه بیمار نسبت به خود می‌پیوندد و آن را دنبال می‌کند.

 

مقاومت در برابر همکاری. بیمار تاکنون مقاومت در برابر برقراری ارتباط را برطرف کرده است، به تدریج انتقال موضوع(ابژه) را برقرار کرده است و می تواند آزادانه تر از افکار و احساسات خود صحبت کند. با این حال، او هر از گاهی و در احیای نگرش های خودشیفته سابق خود، از ادامه تولیدات و گفتگوهای پیشرونده دریغ می ورزد. پیوستن اکنون یکی از چندین گزینه است، زیرا خود بیمار به اندازه کافی برای پذیرش توضیحات و تفاسیر نیز قدرتمند شده است.

مقاومت در برابر خاتمه درمان. بیمار اغلب با احیای مشکلات قدیمی و شکایت از اینکه هیچ چیز تغییر نکرده است، با احتمال خاتمه درمان برخورد می کند. او همچنین گزارش خواهد کرد که مشکلات جدیدی ظاهر شده اند. به نظر می رسد او بگوید: «نمی خواهم بزرگسال و مستقل باشم.» مقاومت های خودشیفته تجدید شده او  یک بار دیگر با او همراه می شوند و منعکس می شوند اغلب به شدت و به صورت خودناهمخوان برای آزمایش انعطاف پذیری او تا زمانی که او به پذیرش کامل نقش جدید خود به عنوان یک بزرگسال برسد.

موقعیت‌های خاص

در درمان بیماران خودشیفته، موقعیت‌های خاص زیادی وجود دارند که نیازمند تکنیک‌های پیوستن هستند. هر سندروم  آسیب‌شناختی ریشه در دوران پیش از ادیپی دارد که نیازمند تکنیک‌های خاص پیوستن است که به حل مقاومت‌های خاص آن کمک می‌کند. شاید موقعیت خاص که بیشتر از همه در کل طیف اختلالات پیش از ادیپی بروز می کند، در مقاومت در برابر، بیان کردن احساسات پرخاشگرانه نشان داده شود. این به این دلیل است که در ریشه همه اختلالات شخصیت خودشیفته، دفاع خودشیفته یافت می شود، یک انکار اولیه ی (اگرچه نه به طور انحصاری) تکانه پرخاشگری  است. درمانگری که در هر زمینه ای با بیمار پیش از ادیپی کار می کند، محکوم به مقابله با عواقب متنوع دفاع خودشیفته است. بیمار با سماجتی که از ترس نابودی ناشی می شود، از تجربه و ابراز احساسات منفی اجتناب می ورزد. او بسته به ساختار شخصیت و علل اختلال خود، به نگرش های پارانوئید، حالات افسردگی یا توهمی، سکوت، تحقیر خود، معادل های روان تنی فرآیندهای عاطفی خود و سایر اشکال حمله به خود متوسل خواهد شد. زمانی که این تجلیات شروع به نفوذ در  رابطه انتقال می کنند، پیوستن  به یک استراتژی ضروری برای درگیر شدن با مقاومت هایی که ارائه می دهند، تبدیل می شود. هدف نهایی در هر مورد، کمک به بیمار برای به کارگیری و رهایی از احساسات منفی (و همچنین احساسات مثبت )است که او مدت ها در زیر آب نگه داشته است. تحلیلگر با پیوستن به  مقاومت بیمار و حمایت و تقویت  نگرش های غیرهمکارانه او، به این مهم دست می یابد. او به بیمار کمک می کند تا زمانی که احساس امنیت کافی برای رها کردن آن به میل خود پیدا کند، از دفاع خودشیفته محافظت کند.

عبارت زیر نمونه ای از کاربردهای پیوستن و بازتاب روانشناختی در درمان افسردگی در یک زمینه خاص را ارائه می دهد. بیمار زن جوانی بود که به دلیل اختلال در عملکرد ناشی از دوره های افسردگی، تحت درمان قرار گرفت.

ب. اگه واقعاً به مسائل، همونجوری که هستن نگاه کنی، من بی اهمیتم. این حقیقت داره. همه بی اهمیتن. فقط بعضی آدما دوست دارن فکر کنن که مهم هستن.

الف. این رو که میگی جالبه. منم بعضی وقتا احساس می‌کنم که کار مهمی انجام نمی‌دم.

ب. آره. همه رو شامل میشه. منظورم اینه، چه فایده ای داری، تو یا من؟ اگه قراره بمیریم چه فایده ای داره کلآ کسی باشه؟ اصلاً چه معنایی داره که به دنیا بیایم؟ مثلاً، تو چه فایده ای داری؟

الف. آره. چه فایده ای دارم من؟

ب. می‌دونم. اصلاً فایده ای تو هیچ چیز یا هیچکس نمی بینم.

الف. مطمئناً نمی تونم جلوی مرگ تو رو بگیرم، یا حتی خودم رو.

ب. راستش منم همین فکر رو می‌کردم. نمی‌فهمم چرا کسی کاری که می‌کنه رو انجام می‌ده. اونایی که شاید از نظر روانی مشکل داشته باشن، به نوعی بهترین زندگی رو دارن. چون تو دنیای خودشون هستن. مجرم‌ها هم همین‌طور. هیچ دلیلی نداره دزدی نکنی، کلک نزنی، دروغ نگهی، قتل نکنی، هیچی. مهم نیست. مردم دارن این کارهای احمقانه رو می‌کنن، مثل پول درآوردن، کار کردن، رفتن به مدرسه، زحمت کشیدن. اصلاً هیچ فایده‌ای تو این چیزای تمدن وجود نداره. باید مثل حیوانات زندگی کنیم. بقا با قوی‌تره، هر کسی که سر راه ما قرار می‌گیره رو می‌کُشیم. هیچ فایده‌ای نداره بخوایم هشتاد سال عمر کنیم. اصلاً هیچ هدفی تو زندگی من نیست. نمی‌فهمم دارم چیکار می‌کنم. و این چیزیه که حالم رو بد می‌کنه... اینکه اون بیرون یه عده دیوونه بهم می‌گن زندگی هدف داره. زندگی من هیچ هدفی نداره. تو چی میگی؟ حرفی بزن.

الف: خیلی تأثیرگذاره.

ب: چی تاثیرگذاره تو حرفام؟

الف: کل دیدگاهت، آره.

ب: احتمالا داری این حرفو میزنی که بیشتر حرف بزنم. چی تو حرفام برات تاثیرگذاره؟

الف: توش خیلی حقیقت وجود داره.

ب: پس چرا خودت بازم داری کارهاتو انجام میدی؟

الف: چیکار باید بکنم؟ مثل یه ساعت کوکی هستم. سرنوشت منو کوک کرده و داره تیک‌تاک می‌کنه.

ب: اوه، امیدوارم این حقیقت نداشته باشه. واقعا راسته؟

الف: دیگه چه کار میشه کرد؟ هر روز کارهای تکراری رو انجام می‌دی. بعدش یه روزی میرسه که یکی دکمه اشتباه رو فشار میده و همه ما تموم میشیم.

ب: کی؟

الف: نمی‌دونم. یه آدم دیوانه، چه اینجا چه تو روسیه یا یه جای دیگه، یه دکمه اشتباه رو فشار میده و کار همه ما رو تموم می‌کنه. یا شاید مرگ آهسته‌ای باشه، شاید هوا تموم شه، آلودگی باشه و همه از یه چیزی بمیرن. سیاره غیرقابل سکونت میشه. چند نفر می‌تونن فرار کنن برن ماه؟

ب: اگه این انتظار رو داری، چرا می‌خوای زندگی کنی؟ چه فرقی می‌کنه امروز بمیری یا پنج سال دیگه یا ده سال دیگه؟

الف: فرقی زیادی نداره.

ب: و این خیلی راضی‌کننده‌تر نمی‌شه اگه بتونی خودت رو بکشی، چون این‌طوری خودت کنترلش رو داری و تنها کار باارزش واقعی تو زندگیه. خیلی راضی‌کننده‌تره تا اینکه اون رو به طبیعت یا هرچی که اسمش رو می‌ذاری واگذار کنی، یا اینکه یه مریضی جسمی داشته باشی یا یه حمله قلبی یا همچین چیزی، یا اینکه اون رو به شانس واگذار کنی و تصادف کنی و زیر ماشین بمیری یا تو یه سانحه قطار گرفتار بشی.

الف: تو وان حمومت هم ممکنه کشته بشی.

ب: آره، تو وان حمومت.

الف: یا یه قوطی آلوده رو باز کنی و بگیری، اون چه مریضی‌ای بود که می‌گیری؟

ب: بوتولیسم؟

الف: آره، بوتولیسم.

ب: درسته. یا یکی از چیزهایی که قبلا گفتی، مثل اینکه یه نفر دکمه اشتباه رو فشار بده یا یه مرگ آهسته باشه. اینکه بتونی خودت رو بکشی و بگی، باشه، امروز اون روزه، این کاریه که می‌خوام با زندگیم بکنم و بذارن همچین چیزی رو روی سنگ قبرم بنویسن، و بذار همه آدم‌های احمقی که هنوز زنده‌ان بیان اونجا واست بایستن و گریه کنن برام. اما من واقعا این کار رو کردم. خودم رو کشتم. تنها کار باارزش تو زندگی رو انجام دادم – خودم رو کشتم.

الف: خب، بهش فکر کن، تا زمانی که اینجا بیای و برام تعریف کنی به چی فکر می‌کنی.

ب: قطعا. واقعا بهش فکر می‌کنم. و اینکه درباره‌ش باهات حرف می‌زنم، به یه نحوی حالم رو بهتر می‌کنه. احساس می‌کنم که بالاخره کنترل زندگیم رو تو دست دارم – و لازم نیست برای اثباتش خودم رو بکشم. (بعد از مکثی کوتاه، بیمار با خوشحالی به موضوع دیگری پرداخت.)

ملاحظات در به‌کارگیری پیوستن و بازتادهی. بیمار شکننده است و روانکاو قصد دارد فضایی امن ایجاد کند که در آن بیمار بتواند احساسات خود را به طور کامل بیان کند. بنابراین، مداخلات پیوستن، همگی هم‌آهنگ هستند. آن‌ها به بیمار کمک می‌کنند تا افکار خودکشی خود را بیان کند و راه را برای ابراز نگرش‌های گسترده‌ی خصومت‌آمیز که پشت سر آن‌ها قرار دارد، باز می‌کنند. دفاع خودشیفته در نهایت به احساس کنترل بر زندگی او که با تجربه‌ی بازگو کردن همه چیز به روانکاو همراه است، جای می‌گذارد و اکنون می‌تواند به جای مردن، از طریق زندگی ابراز شود. اینکه رویه‌های پیوستن چگونه این تغییر را در ذهن بیمار ایجاد کرده‌اند، کم‌اهمیت نیست. اکنون می‌توانیم بحث در مورد نظریه پیوستن را آغاز کنیم.

نظریه پیوستن

پس از مشاهده اثربخشی تکنیک پیوستن در حل و فصل اشکال مختلف مقاومت‌هایِ خودشیفته‌وار، خواننده ممکن است در این فکر فرو رود که این موضوع چگونه در تئوری در نظر گرفته شده است. چرا «پیوستن» مؤثر است؟ چه ویژگی‌هایی در بیمار خودشیفته نه تنها اقدامات تفسیری عقلانی را کنار می‌گذارد، بلکه مستلزم رویکردهایی مانند «پیوستن» و «بازتاب‌دهی» می‌شود؟

همانطور که می دانیم، بیماران پیش‌ادیپی، رشد عاطفی خود را مختل کرده و دفاع خودشیفتگی را در مراحل بسیار اولیه رشد، به دلیل اضطراب ناشی از تکانشگری، پرخاشگری و میل غیراصولی غیرقابل قبول خود، برقرار نموده است. بدیهی است که او موانع زیادی را برای درمانگری که قصد کمک به او در دستیابی به آگاهی و رهایی از احساسات را دارد، ایجاد خواهد کرد. با این حال، مقاومت‌های متعدد او با وجود تنوع و زیرکی‌شان، صرفاً مشتقات الگوی دفاعی منفی‌گرایانه غالب است که در بیماران خودشیفته بسیار رایج است نلسون (۱۹۶۷) اظهار می‌دارد که «چنین منفی‌گرایی، نشان‌دهنده‌ی یک مانع انزواطلبانه‌ی پیش‌زبانی است که برای محافظت ارگانیسم در برابر تحریک بیش از حد فعال می‌شود» (ص ۹). اما آنچه زمانی نفی‌ای عادی بود، تحت تأثیر تعاملات ناسالم با مادر، به وضعیتی از «نه بدخواهانه» (به نقل از لیختن اشتاین[40]، ۱۹۷۷) تبدیل شده است.  بیمار در مرحله پیش‌ادیپی که در فاز خودشیفتگی تثبیت شده است، به دنیا «نه» می‌گوید. او با بی‌اعتنایی نه تنها به محرک‌های بیرونی بلکه به فرآیندهای روانی درونی خود، از اقتصاد عاطفی شکننده‌اش دفاع می‌کند. در چنین شرایطی، هر تلاشی برای پرداختن به مشکلات او با تفاسیر منطقی و بینش‌ها با دیواری آجری، در بهترین حالت با عدم درک و در بدترین حالت با نفی کامل مواجه می‌شود. «نه» بیمار خودشیفته فراتر از انکار است؛ این عملی معادل با «نه» گفتن، و نوعی تأکید بر ضدیت است. بدین معناست که بیمار خودشیفته، به معنای منفی القاءپذیر است. در خدمت دفاع خودشیفتگی، او رفتاری را در پیش خواهد گرفت، موضعی را اتخاذ خواهد کرد، عملی را انجام خواهد داد که دقیقا در تقابل با رفتار، موضع یا عمل مرسوم یا پیشنهادی باشد.

برای مقابله با چنین الگوی مقاومت سرسختانه‌ای، اسپوتنیتز (۱۹۷۶، ۱۹۸۵) پس از کار زیاد با بیماران اسکیزوفرن و سایر بیماران خودشیفته، به تدریج مفهوم اثرگذاری بر تغییر در این بیماران را برای درمانگر به این صورت تکامل داد که با موضع بیمار علیه تغییر متحد شود. این نیازمند آن بود که درمانگر خود را موافق با مقاومت قرار دهد. او باید از هر تلاشی برای ترغیب بیمار به ترک الگوی دفاعی خود صرف نظر می‌کرد. در عوض، او از آن حمایت و تقویت می‌کرد و به بیمار کمک می‌کرد تا آن را حفظ کند. او این روش را روش «پیوستن» نامید و برای مقابله با اشکال مختلف مقاومت خودشیفتگی، تغییرات متعددی را ابداع کرد.

اثربخشی روش «پیوستن» در معکوس کردن آسیب‌شناسی خودشیفتگی، نظرات گسترده‌ای را در عرصه بالینی و تئوری به دنبال داشته است. ما بابت بررسی جامع رابرت مارشال[41] (۱۹۸۲) از ادبیات پیشینه مرتبط با موضوع، به‌ویژه در مورد «بازتاب‌دهی»، مدیون او هستیم. طبق گفته‌ی دیویس (۱۹۶۵-۱۹۶۶)، چهار تئوری مختلف برای توضیح پویایی رویکرد «پیوستن» ارائه شده است. (۱) شرمن (۱۹۶۱-۱۹۶۲) پیشنهاد می‌کند که پدیده‌ی دوسوگرایی، زیربنای این فرآیند است. بیمار در یک وضعیت ذهنی نامشخص قرار دارد و نسبت به تغییرات سیال از یک نگرش به نگرش دیگر، پذیرا است. هنگامی که تحلیلگر آشکارا موضع بیمار را می‌پذیرد، بیمار به دلیل منفی‌گرایی همیشگی خود، به یک موضع خصمانه تغییر می‌کند. این تغییر، بیمار را به موقعیتی در تقابل با موضع منفی قبلی‌اش سوق می‌دهد؛ او خود را در حال اتخاذ یک دیدگاه مثبت می‌یابد. (۲) نلسون (۱۹۵۶) توضیح خود را بر این فرض بنا می‌کند که بیمار در دوران پیش‌ادیپی، با درونی‌سازی بازنمایی از یک فرد (مادر) آزاردهنده، به آن واکنش نشان داده است. این فرد درونی‌سازی شده‌ی آزاردهنده، «ساختار درونی سمی»، اکنون جزء جدایی‌ناپذیر خود (ایگو) است و در برابر تلاش‌ها برای ایجاد بلوغ در تحلیل، مقاومت می‌کند. نلسون پیشنهاد می کند که تحلیلگر، با پیوستن به بیمار، نقش «ساختار درونی سمی» را بر عهده می گیرد، نقشی که بیمار اکنون می تواند آن را به عنوان یک شیء خارجی دوباره تجربه کند. این امر به بیمار اجازه می دهد تا احساسات ممنوعه ای که او را در درون عذاب داده اند، به صورت بیرونی بیان کند و بدین ترتیب، خود را از «ساختار درونی سمی» ناسالم جدا سازد. (۳) دیویس[42] خودش فرضیه‌پردازی می‌کند که مداخله‌ی «پیوستن»، در بیمار واکنش شگفتی ایجاد می‌کند. این واکنش، احساسات دیگری را نیز، از جمله خشم، آزاد می‌کند. «به نظر می‌رسد که گویی هم‌پیمانی قدرتمندی در زندگی بیمار مداخله کرده و برخی از وظایف طاقت‌فرساتر او (دفاع‌هایش) را به عههد گرفته است و بدین ترتیب او را برای تجربه‌ی نگرش‌های جدید یا احساسات سرکوب‌شده‌ی پیشین، آزاد می‌گذارد» (صفحات ۱۰۱-۱۰۲). دیویس سپس با تلاشی مبتکرانه به دنبال پل زدن بر شکاف تئوریک بین تحلیل کلاسیک و مدرن است. او به ما یادآوری می‌کند که عنصر شگفتی که همراه با بینش واقعی است، هم در «پیوستن» و هم در تفسیر کلاسیک مشترک است. این او را به این نتیجه می‌رساند که مداخله‌ی «پیوستن» نیز ممکن است به عنوان یک تفسیر طبقه‌بندی شود، تنها با این تفاوت که یکی کلامی و دیگری پیش‌زبانی است. (۴) اسپوتنیتز (۱۹۷۶، ۱۹۸۵) موفقیت فرایند «پیوستن» را به ارتباطات عمیق آن با انتقال خودشیفتگی نسبت می‌دهد. بیمار «پیوستن» را به عنوان حمایتی از عمیق‌ترین تمایلات و نیازهایش درک می‌کند. بدین ترتیب، او ترغیب می‌شود تا دفاعیات خود را فرو بریزد و وارد یک رابطه‌ی خودشیفتگی با تحلیلگر شود که در نهایت به بیان صریح احساسات منجر می‌شود.

دیدگاه‌های اسپوتنیتز را می‌توان به شرح زیر بسط داد. بیمار با اکراه و بدگمانی نسبت به تحلیلگر وارد درمان می‌شود. او در تحلیلگر تجسمی از الزامات و فشارهای اجتماعی و نهایتا مادر قدرتمند و ناکام کننده دوران کودکی‌اش را می‌بیند. اما به جای آن، او تصویری آینه‌وار از خود، یعنی درمانگری را می‌یابد که از نگرش‌های منفی او حمایت می‌کند و او را به حفظ و حتی گسترش الگوهای مقاومت‌اش تشویق می‌کند. بیمار با تردید واکنش نشان می‌دهد و با ترفندها و حقه‌بازی‌هایی، حسن نیت تحلیلگر را می‌آزماید. در طی فرآیند شکل‌گیری انتقال خودشیفتگی، او به تدریج تحلیلگر را به عنوان همزاد واقعی خود می‌پذیرد، شخصیتی که خودِ او با ایگو او مطابقت دارد. این موهبت غیرمنتظره، دو فایده برای او به همراه دارد. از آنجایی که هیچ مخالفتی وجود ندارد، او می‌تواند منفی‌گرایی خود را کنار بگذارد یا از آن برای رشد و بلوغ (به نقل از کستن، ۱۹۵۵) استفاده کند.

علاوه بر این، تصویر دوقلوی خود (ایگو) که توسط تحلیلگر ارائه می شود، به عنوان مدرکی عینی عمل می کند که او تنها نیست و روحی هم‌مسلک، دیدگاه او را نسبت به زندگی و برخوردهایش به اشتراک می گذارد. این آگاهی از همراهی، نشانگر همانندسازی با خود تحلیلگر و در نتیجه تقویت خود(ایگو) بیمار است. هنگامی که فرآیند به اندازه‌ی کافی پیشرفت کرد و بیمار احساس امنیت و آمادگی برای همکاری با تحلیلگر پیدا کرد، تحلیلگر به بیمار کمک می‌کند تا مقاومت او در برابر پذیرش اهداف مثبت رشد و بلوغ را حل کند.

نظریه دیگری که خارج از محافل تحلیل مدرن نشأت گرفته، تکنیک پیوستن را با فرایندهمانندسازی فرافکنانه مرتبط می‌کند، مفهومی که اولین بار توسط ملانی کلاین[43] (۱۹۴۶) مطرح شد. به اختصار، همانندسازی فرافکنانه، فرافکنی است که انگار ریسمانی به آن متصل است. فردی که فرافکنی می‌کند، با نسبت دادن یک ایده یا احساس غیرقابل قبول به دیگری، از شر آن خلاص می‌شود. او آن را به طور کامل بیرون می‌ریزد. اما در همانندسازی فرافکنینه ایده یا احساس غیرقابل قبول به دیگری فرافکنی می‌شود، با این نیت که گیرنده احساس القاشده را از طریق شخصیت خود پردازش کند و آن را به شکل اصلاح‌شده‌ای برای زدرونی‌سازی مجدد توسط فرافکن کننده ارائه دهد.

آگدن[44] (۱۹۸۲) با توصیفی بسیار دقیق از این فرآیند، پیشنهاد می‌کند که پیوستن نمایشگرِ از همانندسازی فرافکنانه به شکل زیر است: (۱) بیمار ساختار درونی سمی  خود را بر روی تحلیلگر فرافکنی می‌کند. (۲) تحلیلگر به بیمار می‌پیوندد. (۳) این امر به بیمار امکان می‌دهد تا خود را در فرد تحلیلگر مشاهده و درک کند و یک ساختار درونی سم‌زدایی‌شده»را که اکنون آغشته به ویژگی‌هایی از شخصیت سالم تحلیلگر است، دوباره درونی کند. به عبارت دیگر، به گفته‌ی آگدن، پیوستن روشی است برای بازگرداندن نسخه‌ای اصلاح‌شده از یک جنبه‌ی دفاعی ناخودآگاه بیمار به او، که از طریق همانندسازی فرافکنانه، فرا‌فکنی شده است (ص ۸۷).

آخرین حرف درباره مفهوم روش پیوستن قطعاً زده نشده است. فعلاً باید به تعدادی از توضیحات که اغلب با هم همپوشانی دارند، بسنده کنیم. این در حالی است که ما به کار خود در مواجهه‌های درمانی جذاب با اختلال شخصیت خودشیفته ادامه می‌دهیم. دیر یا زود، تئوری بر ما غلبه خواهد کرد و دلایل موفقیت‌های بالینی ما را به طور کامل فاش خواهد ساخت.