دارو درمانی اختلالات شخصیت

دکتر الهه دروگر –روانشناس باليني و درمانگر اختلالات باليني و خانواده

خلاصه

دارو درمانی اختلالات شخصیت موضوع پیچیده ای است گرچه که روانپزشکان دامنه متنوعی از داروهای روانی را برای این اختلال تجویز می کنند، از طرف سازمان غذا و داروی ایالات متحده هیچ داروی ثبت شده ای برای این اختلالات در نظر گرفته نشده است و در بسیاری از تحقیقات، روان درمانی بعنوان درمان خط اول و دارو درمانی به عنوان درمان تکمیلی و کمک کننده در نظر گرفته شده است.

تعریف اختلال شخصیت

اختلال شخصیت[۱] طبق تعریف پنجمین ویرایش کتابچه تشخیصی آماری اختلالات روانی (DSM5) عبارت است از تجارب درونی ذهنی و رفتاری با دوامی که دور از معیارهای فرهنگی فرد است، نفوذی غیر قابل انعطاف دارد، از نوجوانی یا جوانی شروع می شود، در طول زمان تغییر نمی کند و موجب ناخشنودی فرد و مختل شدن کارکردهایش می شود. این اختلال دست کم در دو حوزه از چهار حوزه زیر تظاهر می کند: شناخت، عاطفه، کارکردهای بین فردی و یا کنترل تکانه (سادوک و سادوک ۲۰۱۱). به گفته تاسمن و همکاران[۲] (۲۰۱۵) DSM5 معیارهای تشخیصی فراتری مانند آسیب در هویت، خود جهت یابی [۳] و همدلی و صمیمیت را نیز در طبقه بندی و تعریف این اختلال در نظر گرفته است.

به طور سنتی اختلالات شخصیت در DSM به سه دسته تقسیم می شوند. دسته «A» عبارت است از سه اختلال شخصیت پارانوئید، اسکیزوئید و اسکیزوتایپی. افراد مبتلا به این اختلالات اغلب غریب و نامتعارف به نظر می رسند. دسته دوم (B) شامل چهار اختلال شخصیت ضد اجتماعی، مرزی، نمایشی و خودشیفته می باشد. افراد در این دسته اغلب نمایشی، نامتعادل و دمدمی مزاج هستند. دسته سوم (C) عبارت است از اختلالات شخصیت دوری گزین، وابسته، وسواسی -جبری. این افراد اغلب مضطرب و هراسان به نظر می رسند. در این نوشتار کوتاه به اختصار به داروهای مورد استفاده برای درمان اختلال شخصیت پرداخته می شود.

با وجود آنکه برای بیماران دچار اختلال شخصیت، در مقایسه با سایر اختلالات روانی، متنوع ترین دامنه از داروهای روانپزشکی شامل ضد افسردگیها، ضد سایکوتیکها، تثبیت کننده های خلق و. . . تجویز می شود، (ریپول و همکاران۲۰۱۱ ) هیچ درمان دارویی تصویب شده ای در سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) برای درمان اختلالات شخصیت وجود ندارد. گرچه که افراد دارای اختلالات شخصیت عموماً دارای یک اختلال روان پزشکی دیگر مانند افسردگی و سوء مصرف مواد هم هستند که باید مورد درمان دارویی مناسب قرار بگیرند( سولوف ۱۹۹۸).

بیشترین تحقیقات موجود در زمینه دارو درمانی اختلالات شخصیت، مربوط به دو اختلال شخصیت مرزی و اختلال شخصیت اسکیزوتایپی است. در مبتلایان به اختلال شخصیت مرزی بیشتر رفتارهای تکانشی و پرخاشگرانه آنها و در مبتلایان به اختلال شخصیت اسکیزوتایپی نشانه های شبه سایکوتیک و نقصهای شناختی آماج درمان دارویی بوده است(ریپول و همکاران۲۰۱۱).

امروزه مدل درمانی مرکب را برای درمان اختلالات شخصیت پیشنهاد می کنند که مبنای آن نگاه زیستی روانی به تحول اختلال شخصیت است.

در این سبک درمان برای درمان دارویی اختلال معمولا ابتدا علائم هدف شناسایی می شود و سپس داروهای خاصی که اثرات شناخته شده ای بر نشانه های مختلف دارند برای کاهش آن علامت خاص مورد استفاده قرار می گیرد و در بسیاری موارد هدف تنها کنترل و کاهش علایم آشفتگی است و نه درمان کامل اختلال. (سوولوف و همکاران ۲۰۰۸).

داده های معتبری از آزمایشات کنترل شده در زمینه استفاده از داروهایی خاص برای اختلالات شخصیت در دسترس نیست و راهنماهای درمانی موارد اندکی از آزمایشات را که پیشنهادات درمانی ارائه می دهند ثبت کرده اند. بیشترین داروهایی که برای این اختلالات به کار برده می شوند عبارتند از:

•  بازدارنده های جذب مجدد سرتونین (SSRIs) اغلب بعنوان خط اول درمانی برای اختلالات شخصیت در نظر گرفته می شود، گرچه که هنوز هم آزمایشات دقیق از این نظر حمایت نمی کنند. و آزمایشاتی هم که اثر بخشی این داروها را ثبت کرده اند، تنها بهبودی در نشانه های افسردگی، کج خلقی و خشم که معمولا همراه با اختلالات شخصیت است را گزارش میدهند، نکته قابل توجه این است که. شروع اثر بخشی این داروها هم ممکن است در این بیماران ده هفته طول بکشد و دوزهای بالایی از دارو معمولاً لازم است. (هرپرتز و همکاران۲۰۰۷).
•  تثبیت کننده های خلق مانند لیتیوم، کاربامازپین، والپورات، لاموترژین و توپیرامات هم ممکن است در تثبیت خلق و کاهش کج خلقی و پرخاشگری کمک کننده باشد.
•  داروهای آنتی سایکوتیک مانند الانزاپین هم ممکن است در کاهش رفتارهای تکانشگری، تحریفهای شناختی، حالات تجزیه ای و گسستگی و درمان کج خلقی و پرخاشگری مؤثر باشد. مخصوصاً این داروها در درمان اختلالات شخصیت اسکیزوئید اثر بخش بوده است. آنتی سایکونیکها برای اختلالات شخصیت در دوزهایی پایین تر از دوزی که برای بیماران سایکوتیک استفاده می شود کاربرد دارد.
•  بنزودیازپین ها هم می توانند منجر به بهبودهایی بشوند اما به دلیل خطر سوء مصرف و همچنین احتمال افزایش تکانشگری، معمولاً تجویز نمی شوند و یا توصیه می شود که انواعی که نیمه عمر طولانی دارند (مانند لورازپام و کلونازپام) آنهم به صورت کوتاه مدت تجویز شوند.
•  به خاطر خطر بالای مصرف زیاد سه حلقه ای ها و بازدارنده های منوآمین اکسیداز (MAOI)معمولاً برای اختلالات شخصیت تجویز نمی شوند.

چنانکه ذکر شد دارویی که به طور قطعی به درمان اختلالات شخصیت منجرشود، وجود ندارد. بلکه آنها درمان فرعی در کنار روان درمانی هستند که تمرکز اصلی آنها بر درمان سیمپتومهای موجود در اختلالات مانند نشانه های شناختی- ادراکی، بد تنظیم های هیجانی و رفتارهای تکانشگری می باشد. و این نشانه ها نیز در اختلالات شخصیت به گونه های متنوع و پیچیده وجود دارد(تاسمن و همکاران۲۰۱۵). به گفته رایپول (۲۰۱۱)پیشرفتهای داروشناختی این اختلال در آینده مستلزم فهم شالوده عصب زیست شناختی این اختلال است.

در ادامه ابتدا به تفکیک تعریفی از هر یک از اختلالات شخصیت ارایه شده و درمانهای دارویی معمول برای هر یک مورد بررسی قرار می گیرد.

 اختلال شخصیت پارانوئید

تاکنون مطالعات منظمی برای درمان اختلالات شخصیت پارانوئید انجام نشده است، اما چنانکه مسلم است، این افراد معمولاً برای درمان احساسات بدگمانانه و بی اعتمادی مراجعه نمی کنند چرا که آنها را نابهنجار و مشکل دار نمی داند. گرچه این بدگمانی ها هذیانی نیستند اما فاقد بینش و خود انتقادی[۴] می باشند.

این بیماران معمولا مشکل خود را کنترل خشم و کنارآمدن با دیگران گزارش می کنند و ممکن است برای درمان افسردگی، اضطراب و مشکلات زوجی و خانوادگی که، ثانویه بر مشکل اصلی آنها است به درمان مراجعه کنند.

گرچه مطالعات متعددی بر روی درمان دارویی اعتقادات پارانوئیدی بیماران سایکوتیک و اسکیزوتایپی انجام شده است، اما تحقیقات داروشناختی منظمی برای بدگمانی غیر سایکوتیک و خودهمخوان[۵] انجام نشده است (تاسمن و همکاران، ۲۰۱۵). بر این اساس، چنانکه ذکر شد دارویی برای درمان کلی این اختلالات شخصیت وجود ندارد و تنها داروهای موجود است که بعضی از علائم اختلال را کاهش می دهند. به طور مثال، از داروی ضد اضطراب دیازپام استفاده شود و گاهی از هالوپریدول با دوز پایین و مدت کوتاه برای کاهش سرآسیمگی[۶] و افکار نیمه هذیانی آنها استفاده می شود. همچنین نشان داده شده است که پیموزایید که یک داروی آنتی سایکونیک است برای کاهش افکار بدگمانه آنها به کار می رود (کاپلان، سادوک۲۰۱۵).

اختلال شخصیتی اسکیزوتایپی

اختلال شخصیت اسکیزوتایپی را بر اساس تفکر و رفتار عجیب و غریب، تفکر جادویی، افکار انتساب به خود و خطاهای ادراکی و گسست از واقعیت می شناسند. آنها هم به ندرت ممکن است برای درمان مراجعه کنند، و در صورت مراجعه بیشتر با شکایت احساس اضطراب و مشکلات ادراکی یا افسردگی به جستجوی درمان بر می آیند. درمان این افراد باید درمانی مرکب از درمان های شناختی، رفتاری، حمایتگرانه و دارو درمانی باشد. پژوهش های منظم زیادی برای درمان دارویی این اختلال انجام شده است. برای مثال، دوزهای پایینی از داروهای نورو لپتیک مانند تیوتکسین درکاهش نشانه های اسکیزوتایپال بویژه کاهش خطاهای ادراکی و اضطراب اجتماعی مؤثر بوده است (سیلک و فیورینو، ۲۰۱۲). همچنین مطابق نظر کاپلان و سادوک (۲۰۱۵) در این بیماران داروهای آنتی سایکوتیک برای مقابله با افکار انتساب به خود، خطاهای ادراکی و دیگر علائم اثر بخش می باشد. اگر علائم افسردگی هم در این افراد مشاهده شود معمولاً ضد افسردگی ها به کار می رود.

درمان دارویی اختلال شخصیت اسکیزوئید

اختلال شخصیت اسکیزوئید با آن که در همه نسخه های DSM وجود داشته است و قدمت زیادی دارد، اما تحقیقات آزمایشی زیادی بر روی آن انجام نشده است.

این اختلال شخصیت شامل الگوهای گسترده ای از کناره گیری اجتماعی و تظاهرات هیجانی محدود است. درون گرایی اجتماعی یکی از ابعاد پایه ای عملکرد شخصیتی آنها است. آنها سرد و منزوی هستند. احساسات مثبت در آنها بسیار پایین است، عدم تمایل به روابط صمیمانه و بی تفاوتی به انتقاد در آنها مشهود است.

تاسمن و همکاران)۲۰۱۵)  بر این باورند که این بیماران به ندرت برای درمان مراجعه می کنند چرا که انزوای شدید آنها خود- همخوان است. و این انزوا معمولاً برای خانواده، دوستان و اطرافیان آنها مشکلاتی را به وجود می آورد. به عبارت دیگر، آنها خود به ندرت برای درمان مراجعه می کنند مگر در موارد محدودی که مشکلات بین فردی آنها را وادار به درمان کند. برای این بیماران هم روان درمانی، درمان انتخابی است اما برای کاهش علائم افسردگی، اضطراب همراه با اختلال از درمان دارویی هم می توانند سود ببرند.

برای این بیماران داروهای آنتی سایکوتیک با دوز پایین، ضد افسردگی ها و محرک های روانی به کار می رود. داروهای سرتونرژیک ممکن است بتواند در رفع علائم حساسیت بیمار به طرد شدن اثر بخش باشد. بنزودیازپنیها هم گاهی برای کاهش اضطراب در این بیماران کاربرد دارد. (کاپلان و سادوک ۲۰۱۵) 

اختلال شخصیت مرزی

اختلال شخصیت مرزی با آنکه در DSM قدمت زیادی ندارد و از ویراست سوم به بعد به این راهنما اضافه شده است، فراوان ترین مطالعات تشخیصی و پژوهشی به آن اختصاص دارد(ریپول و همکاران، ۲۰۱۵)، این اختلال با الگوی پایدار در تکانشگری و بی ثباتی در روابط بین فردی و حالات عاطفی و خود انگاره ضعیف مشخص می شود. این بیماران در درمان هم روابطی مانند روابط شایع در زندگی خود برقرار می کنند به این معنا که روابط درمانی آنها بسیار بی ثبات است.

درمان هایی که بیشترین حمایت تجربی را بر ای این اختلال دریافت کرده اند شامل رفتار درمانی دیالکتیک و درمانهای مبتنی بر ذهن [۷] مانند روان درمانی تحلیلی بینش مدار است. از آنجا که خطر خودکشی و خود جرحی در این بیماران بسیار بالا است درمان آنها از حساسیت فوق العاده ای برخوردار است. بسیاری از آنها این اختلال را همراه دیگر اختلالات محور یک دارند و این موضوع در درمان بسیار حائز اهمیت است )شفتی و همکاران۲۰۱۷).

دارو درمانی این اختلال بسیار متنوع است و بستگی دارد به اینکه چه نوعی از آسیب شناسی های افسردگی، اضطراب و مشکلات خلقی در این بیماران غالب باشد. این بیماران دامنه ی متنوعی از علائم آسیب شناسی اختلالات محور یک را نشان می دهند.

در این بیماران معمولاً دارو درمانی برای مهار خشم، خصومت و حملات گذاری روان پریشی به کار می رود. از آنجا که وجود خلق افسرده در این بیماران شایع است داروهای ضد افسردگی می تواند به بهبود آن کمک کند. مهار کننده های مونوآمین اکسید از( MAOI )برای کاهش رفتارهای تکانشی آنها مؤثر است و SSRI هم به کاهش افسردگی آنها کمک می کند از بنزو دیازپینها هم برای رفع علائم اضطراب و افسردگی استفاده می شود.

در فراتحلیل که مرسرو داگلاس (۲۰۰۹) گزارش دادند نتایج آنها نشان می دهد که به ترتیب، تثبیت کننده های خلق (کاربامازپین، لاموترژین و توپیرامات) بیشترین اثر، بعد از آن ضدافسردگی ها (آمی تریپ تیلین، فلوکستین، فلوکسا مین، فنلزین) و در نهایت آنتی سایکوتیک ها (آری پرازول، هالوپرویدل، الانزاپین) در مهار خشم و پرخاشگری نقش داشته اند. اما این سه دسته دارویی در کاهش علائم افسردگی اثربخشی کمتری داشتند. نتایج این پژوهش نشان می دهد که تثبیت کننده های خلق می تواند در درمان ها دارویی بعنوان داروی خط اول برای کاهش پرخاشگری در این بیماران به کار رود.

با این وجود کناپیچ و همکارانش (۲۰۱۴) عنوان می کنند که نتایج مطالعات دارویی به طور کلی مبهم است و این درمان ها در تکمیل روان درمانی می تواند اثر بخش باشد.

اختلال شخصیت ضد اجتماعی

اختلال شخصیت ضد اجتماعی، شامل الگوی نافذی از بی اعتنایی و نقض حقوق دیگران است. دروغ گویی- تکانشگری، فریب کاری، بی مسئولیتی و عدم همدلی، تابلوی بالینی این اختلال را می سازد.

تاسمن و همکاران (۲۰۱۵) به نقل از کارکین (۲۰۱۰) این اختلال را سخت ترین نوع اختلال شخصیت برای درمان می دانند. هدف از درمان آنها بهبود اختلالاتشان نیست و فقط برای کاهش و کنترل رفتارهای جنایت کارانه و پرخاشگرانه شان می باشد.

دارودرمانی فقط می تواند بعضی از علائم را در آنها کاهش دهد. با این وجود تجویز دارو در این بیماران موضوعی پیچیده است چرا که در آنها احتمال سوء مصرف دارو بسیار زیاد است.

از آنجا که این بیماران اضطراب، خشم و افسردگی را هم در مواقعی تجربه می کنند برای درمان این علائم، درمان دارویی استفاده می شود. اما از طرف دیگر چون این بیماران همواره در معرفی خطر سوء استفاده از مواد هستند داروهای روان پزشکی باید با احتیاط برای آنها تجویز شود.

اگر در آنها شواهدی از اختلال کم توجهی بیش فعالی وجود داشته باشد، محرک های روانی از قبیل متیل فندیت می تواند اثر بخش باشد. رفتارهای تکانشگری در آنها معمولاً با داروهای تثبیت کننده خلق مانند کاربامازبین و والپروات مهار می شوند و آنتاگونیتسهای گیرنده بتا آدرنرژیک به منظور کاهش پرخاشگری استفاده می شود. (کاپلان و سادوک۲۰۱۵). همچنین، لیتیوم هم در کاهش رفتارهای تکانشی و پرخاشگرانه در بیماران غیر دو قطبی مؤثر بوده است.

اختلال شخصیت نمایشی

افراد دارای اختلالات شخصیت نمایشی الگوی پایداری از هیجان پذیری و توجه طلبی را نشان می دهند(کاپلان و سادوک، ۲۰۰). این افراد برای کاهش برخی علائم افسردگی، جسمی و اضطرابها، معمولاً مورد درمان داروی قرار میگیرند.

درمان انتخابی مورد استفاده برای این اختلال، روان درمانی است اما برای آن دسته از بیمارانی که علائم افسردگی نشان می دهند ضد افسردگی ها مؤثر است و گاهی از آنتی سایکوتیک های نسل دوم برای علایم گسست از واقعیت و خطاهای ادراکی و برای کاهش علایم اضطراب از ضد اضطرابها استفاده می شود (کاپلان و سادوک، ۲۰۱۵).

اختلال شخصیت خود شیفته

مشخصه افراد مبتلا به این اختلال، احساس پایدار خود بزرگ بینی، نیاز به تحسین همراه با فقدان همدلی و حساسیت بسیار زیاد و عزت نفسی شکننده است. روان درمانی مخصوصاً با رویکردهای تحلیلی برای آنها استفاده شده است. اما در مواردی در درمان دارویی هم مؤثر می باشد.

از آنجا که برخی از این افراد چرخشهای سریع در خلق دارند، متخصصین لیتیوم را به کار برده اند.

از آنجا که آنها به دلیل حساسیت بالا مستعد افسردگی نیز هستند، داروهای ضد افسردگی به ویژه SSRI ها می توانند کمک کننده باشند.

اختلال شخصیت دوری گزین

افراد دارای این اختلال شخصیت، الگوی پایداری از بازداری اجتماعی، احساس بی کفایتی و حساسیت بیش از اندازه به ارزیابی منفی دیگران دارند.

اکثر این بیماران به دارو درمانی با ضد اضطراب ها همچنین به ضد افسردگی هایی مانند بازدارنده های مونوآمین اکسیداز پاسخ خوبی می دهند، مصرف فنلزین با کاهش قابل توجه در علائم همراه است (سیلک و فیورینو، ۲۰۱۲). به دلیل نزدیکی این اختلال با اختلال اضطراب اجتماعی پاسخگویی به درمانهای ضد اضطراب وجود دارد. ونلافاکسین و SSRIs معمولا درمانهای معمول این اختلال در بین روانپزشکان است(رایپول و همکاران ۲۰۱۱).

به گفته تاسمن و همکاران (۲۰۱۵) با وجود اینکه احساسات اضطرابی و افسردگی در آنها با دارو درمانی کاهش نشان می دهد، اما احساس ناامنی و عدم کفایت آنها به این داروها پاسخ بهبودی نمی دهد.

از آنجا که این افراد حساسیت مفرط به طرد شدن دارند و این باعث گوشه گیری و انزوای آنها می شود به نظر می آید داروهای سرتونرژیک بتواند در کاهش این علائم مؤثر باشد. چنانکه پژوهش سیلک و فیورینو (۲۰۱۲) نشان داد، این بیماران به دوز پایین سرترالین پاسخ می دهند مخصوصا در برخی از آنها به نظر می آید داروهای بتا بلوکر مانند آتنولول برای کاهش فعالیت دستگاه عصبی خود مختار مفید باشد. داروهای سرتونژیک، دوپامنژیک هم در زمانهایی بهبودی را نشان داده است (کاپلان و سادوک ۲۰۱۵).

اختلال شخصیت وابسته

تابلوی بالینی این افراد، نیاز مفرط به مراقبت شدن، همراه بارفتارهای چسبنده، مطیعانه و سلطه پذیر است.  در این بیماران برای کاهش علائم اضطراب و افسردگی که از خصایص شایع همراه با این اختلال است درمان دارویی به کار رفته است. ایمی پرامین، بنزودیازوپین ها و داروهای سرتونرژیک و گاهی محرکهای روانی برای آنها مفید بوده است با این وجود سیلک و فورینیو (۲۰۱۲)عنوان می کند که درمان دارویی مشخصی برای این اختلال ثبت نشده است.

اختلال شخصیت وسواسی- جبری

این بیماران الگوی پایداری از اشتغال ذهنی با نظم ترتیب و معیارهای سخت گیرانه کمال طلبی و کنترل دارند. نکته مؤثر در درمان آنها این است که به مشکل خود واقفند و خود به جستجوی درمان بر می آیند با این وجود معمولاً برای حل مشکلات وابسته به اختلال مانند مشکلات ارتباطی به جستجوی درمان می آیند. در این بیماران دارویی مثل کلونازپام در تخفیف علائم وسواسی جبری کمی مؤثر بوده است(کاپلان و سادوک، ۲۰۱۵).

هنوز درمان دارویی مشخص برای آنها وجود ندارد. اما بعضی از این بیماران از داروهای ضد اضطراب و ضد افسردگی سود می برند ولی ویژگی مرکزی وسواسی جبری در آنها با دارو درمانی تغییر خاصی نمی کند. اما به طور کلی داروهایی مانند کلومی پرامین هم توجهات تحقیقی را دریافت کرده است داروهای سرتونرژیک مانند فلوکستین هم ممکن است اثربخش باشد(سیلک. فورینیو۲۰۱۲).

اختلالات شخصیت خاص

طبقه ی دیگری از اختلالات شخصیت وجود دارد که بر هیچ یک از اختلالات شخصیتی که قبلاً ذکر شده منطبق نیستند اما ملاکهای اختلالات شخصیت را دارا هستند اختلال شخصیت پرخاشگر منفعل و اختلال شخصیت افسرده از جمله آنها می باشد.

الف) اختلال شخصیت پرخاشگر منفعل

برای درمان اختلال شخصیت پرخاشگر- منفعل معمولاً هنگامی که این اختلال همراه با افسردگی وجود داشته باشد یا احتمال خودکشی در کار باشد ضد افسردگی ها می تواند اثربخش باشد (کاپلان و سادوک،۲۰۱۵). همچنین، تثبیت کننده های خلق مانند کابامازپین برای بازداری های شدید آنها و آنتی سایکوتیک های نسل دوم مانند کوئوتیاپین برای سوئظن در آنها به کار می رود. ضد افسردگیها مخصوصاً SSRI هم می تواند به کاهش علائم افسردگی در آنها کمک کند.

ب) اختلال شخصیت افسرده

در درمان این اختلال داروهای ضد افسردگی بویژه داروهای سرتونرژیک مثل سرترالین و گاهی مقادیر اندکی از محرکهای روانی نظیر آمفتامین می تواند کمک کننده باشد( مرسر و داگلاس ۲۰۰۹).

نتیجه گیری

در دو دهه اخیر پژوهشها برای درمان دارویی اختلالات شخصیت بر دو اختلال شخصیت مرزی و اسکیزوتایپی متمرکز بوده است و سایر اختلالات کمتر مورد توجه محققان قرار گرفته است. . بسیاری از پژوهشها درمان دارویی اختلال شخصیت را در تکمیل رواندومانی و برای کاهش نشانه های همراه اختلال اثربخش میدانند(رایپول و همکاران۲۰۱۱).

References

Herpertz SC, Zanarini M, Schulz CS, et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of personality disorders. World J Biol Psychiatry 2007; 8:212.

Knappich, Ho¨ rz-Sagstetter, Schwertho,D¨ Leucht,F Rentrop,R,. (2014). Pharmacotherapy in the treatment of patients with borderline personality disorder: results of a survey among psychiatrists in private practices. International Clinical Psychopharmacology 29:224–۲۲۸٫

Mercer, A, Douglass ,B,. Links ,P. S. (2009). Meta-Analyses of Mood Stabilizers, Antidepressants and Antipsychotics in the Treatment of Borderline Personality Disorder: Effectiveness for Depression and Anger Symptoms. Journal of Personality Disorders: Vol. 23, No. 2, pp. 156-174.

Ripoll,L. H Triebwasser,J ,Siever,L. J,.(2011). Evidence-bas pharmaco therapy for personality disorders. International Journal of Neuropsychopharmacology,14, 1257–۱۲۸۸٫

Sadock, B. J, Sadock,V. A, Ruiz,P. (2015). Kaplan & Sadock’s synopsis of psychiatry: behavioral sciences/clinical psychiatry. Eleventh edition,. New York: WolterKluwer.

Shafti SS, Kaviani H. A. (2015). comparative study on olanzapine and aripiprazole for symptom management in female patients with borderline personality disorder. Klinik Psikofarmakoloji Bulteni [Internet]. [cited 2017 Jan 10];25(1):38-43

Silk, K. R , Feurino. L. (2012). Psychopharmacology of personality disorders. In Widiger TA (ed. ) The Oxford Handbook of Personality Disorders. New York, NY: Oxford University Press, pp. 715–۷۲۷٫

Soloff PH. Algorithms for pharmacological treatment of personality dimensions: symptom-specific treatments for cognitive-perceptual, affective, and impulsive-behavioral dysregulation. Bull Menninger Clin 1998; 62:195.

Tasman, A, Kay, J, Jeffrey A. , First, M. B, Riba, M. B. (2015). Psychiatry. Fourth edition. New York: John Wiley & Sons, Ltd

[۱] Personality disorder

[۲] tasman

[۳] Self direction

[۴] Self critical

[۵] Egosyntinic

[۶]agitation

[۷] Mentalization – based